Il dolore biliare è comunemente riportato nelle indagini familiari con la presunta causa dei calcoli biliari. Quando i calcoli biliari sono assenti o altre anomalie come causa potenziale di un dolore simile non esistono, è necessario un approccio diverso. Anche se l’ecografia transaddominale può rilevare calcoli fino a 3-5 mm, l’avvento dell’ecografia endoscopica fornisce una definizione ancora migliore per le microlitiasi di < 3 mm. L’aspirazione duodenale della bile può ulteriormente rilevare microlitiasi di colesterolo o granuli di bilirubina, un’altra potenziale fonte di dolore di tipo biliare e forse anche di pancreatite. Solo in questo modo si può definire chiaramente la malattia della colecisti acalcolosa. La percentuale di svuotamento della cistifellea stimolata dalla colecistochinina è stata ritenuta il test diagnostico più sensibile per la “discinesia biliare”, ma l’anomalia dello svuotamento della cistifellea può essere dovuta a un difetto della muscolatura liscia della cistifellea stessa o a un tono elevato dello sfintere di Oddi. Il valore dell’intervento chirurgico non è stato chiaramente stabilito. L’avvento della colecistectomia laparoscopica, tuttavia, ha aumentato il numero di pazienti con malattia biliare acalcolosa che si sottopongono alla chirurgia. L’intervento chirurgico è fatto meglio utilizzando lo svuotamento compromesso della cistifellea come criterio per l’operazione con un risultato migliore. Spesso, dopo la colecistectomia, il dolore biliare non si risolve, la cosiddetta “sindrome post colecistectomia”. L’assenza della cistifellea come serbatoio di pressione lascia lo sfintere di Oddi come primo determinante della pressione del dotto biliare. La disfunzione dello sfintere di Oddi esiste anche in pazienti con una via biliare intatta e può diventare evidente dopo la colecistectomia. La manometria biliare ha chiarito chi potrebbe beneficiare della sfinterotomia. La coledocoscintigrafia è un test preliminare non invasivo. L’avvento dell’ipersensibilità viscerale e una migliore definizione di questa entità ha dimostrato che in alcuni di questi pazienti con sfintere di Oddi di tipo III, la disfunzione sembra risiedere nell’iperalgesia duodenale. È chiaro che sono necessari criteri migliori per eseguire lo svuotamento della cistifellea e tecniche migliori per rilevare l’ipersensibilità viscerale. Tuttavia, il dolore biliare funzionale in assenza di malattia biliare è un’entità definita e una sfida per i clinici.