Abstract
Ralstonia pickettii è un patogeno raro e ancora più raro in individui sani. Qui riportiamo un caso di batteriemia da R. pickettii che porta all’ascesso della valvola aortica e al blocco cardiaco completo. A nostra conoscenza questo è il primo caso di Ralstonia specie causando endocardite infettiva con ascesso perivalvolare.
1. Case Report
Una donna di 51 anni con una storia medica passata di trombosi venosa profonda (DVT), embolia polmonare e diabete mellito di tipo 2 ben controllato (emoglobina A1c 6,1%) ha presentato dopo diversi giorni di peggioramento del dolore al petto, febbre di basso grado e brividi. Diverse settimane prima della presentazione il paziente aveva un catetere venoso centrale posizionato per infusioni endovenose di ferro per trattare l’anemia da carenza di ferro refrattaria. Tre settimane prima della presentazione, il paziente ha avuto il rilascio del tunnel tarsale sinistro senza complicazioni postoperatorie. Alla presentazione, all’ospedale per la valutazione era bradicardica con un polso di 48 battiti al minuto, ipotensiva con una pressione sanguigna di 106/54 mmHg (rispetto alla sua ipertensione di base), e febbricitante a 101,3°C. Data la sua storia di TVP, è stato ordinato un angiogramma con tomografia computerizzata (CT) che non ha rivelato nuovi emboli polmonari ma ha mostrato lesioni polmonari cavitarie suggestive di emboli settici. Un elettrocardiogramma (ECG) ha dimostrato un ritmo di fuga giunzionale accelerato con blocco atrioventricolare completo (Figura 1). Sono state ottenute colture del sangue e delle urine e il paziente è stato avviato alla copertura empirica per l’endocardite con vancomicina, gentamicina e micafungina.
Data l’evidenza CT di emboli settici, febbre e risultati ECG di blocco AV completo, un primo ecocardiogramma transtoracico (TTE) è stato eseguito il secondo giorno di ammissione, seguito da un ecocardiogramma transesofageo (TEE) il terzo giorno di ammissione. Il TEE ha confermato i risultati iniziali del TTE di un ispessimento della valvola aortica sulla cuspide coronarica sinistra altamente suggestivo di vegetazione (Figura 2) e di un grave rigurgito aortico associato. Inoltre, una densità eco è stato notato alla radice aortica con trasmissione del flusso di colore altamente suggestivo di un ascesso radice aortica con fistola (Figura 3). C’era un moderato rigurgito della valvola mitrale con una normale funzione sistolica del ventricolo sinistro. Una valvola aortica bicuspide è stata notata anche sulla TEE. Sulla colorazione di Gram delle emocolture prelevate al momento dell’ammissione sono stati osservati cocchi Gram-positivi; pertanto la paziente ha continuato a prendere vancomicina e gentamicina. La paziente è stata sottoposta a chirurgia cardiotoracica d’urgenza con sostituzione della valvola aortica con una valvola biologica freestyle da 19 mm, incisione, drenaggio e sbrigliamento dell’ascesso subannulare e ricostruzione del lembo anteriore prossimale della valvola mitrale e dell’anulus aortico con posizionamento di una patch pericardica, eseguita presso un ospedale esterno il sesto giorno di ricovero. Nessun pacemaker è stato inserito in questo momento dell’intervento, poiché i chirurghi cardiotoracici hanno ritenuto che sarebbe stato meglio inserirlo una volta che le colture di sangue fossero state sterili. Al momento della sostituzione della valvola è stato inserito un pacemaker transfemorale.
entro 24 ore dal ricovero, le emocolture prelevate al momento dell’ammissione hanno iniziato a far crescere quelli che inizialmente erano stati identificati come cocchi Gram-positivi. Tuttavia, il terzo giorno di ammissione la colorazione di Gram è stata rivalutata e cambiata in bastoncini Gram-negativi identificati come specie Ralstonia. Le emocolture ripetute nei giorni consecutivi fino al giorno dell’intervento chirurgico si sono sviluppate specie persistenti di Ralstonia, che infine sono state identificate come Ralstonia pickettii. I campioni chirurgici dalla valvola aortica e dall’ascesso anulare avevano tutti una forte crescita di R. pickettii (intervento chirurgico il giorno 6). Tutte le emocolture post-chirurgiche sono rimaste negative (tabella 1). Inizialmente era sotto copertura aggressiva contro i Gram-positivi, inizialmente con vancomicina e gentamicina; tuttavia questa è stata rapidamente cambiata in levofloxacina una volta restituita la sensibilità. La specie Ralstonia, più tardi identificata come pickettii, era sensibile ai chinoloni e al trimetoprim-sulfametossazolo solo con sensibilità intermedia a piperacillina/tazobactam, imipenem e cefepime e resistenza completa a tobramicina, amikacina e gentamicina. Il suo decorso postoperatorio è stato poco movimentato, tranne che per le estrazioni dentarie fatte per estese necrosi e carie. È stata iniziata sulla levofloxacina il quarto giorno di ammissione e ha completato un totale di otto settimane di terapia postoperatoria. Dopo la sterilizzazione delle colture di sangue circa una settimana dopo l’intervento, è stato impiantato un pacemaker bicamerale.
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| DPA: giorni post-ammissione; TTP: tempo di positività in ore. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Purtroppo, poco dopo il completamento delle otto settimane iniziali di terapia antibiotica, il paziente ha sviluppato batteriemia ricorrente con Ralstonia pickettii complicato da un ascesso periannulare intorno alla nuova protesi della valvola aortica e uno pseudoaneurisma dell’aorta ascendente. È stata nuovamente portata d’urgenza per la sostituzione ripetuta della radice aortica con un homograft di 24 mm e trattata con una terapia antibiotica aggressiva con trimetoprim-sulfametossazolo e levofloxacina (dopo ripetuti test di sensibilità). Sfortunatamente il paziente soccombeva rapidamente all’infezione e moriva a causa delle complicazioni della batteriemia persistente.
Le specie di Ralstonia sono bacilli aerobi Gram-negativi, ossidasi-positivi, non fermentanti che negli ultimi anni sono stati identificati come patogeni opportunistici emergenti in ospiti immunocompromessi. Nell’infezione umana sono state identificate sia fonti ambientali che ospedaliere. Del genere Ralstonia, Ralstonia pickettii precedentemente nota come Burkholderia pickettii è considerata quella con importanza clinica. È stato identificato per la prima volta come Pseudomonas pickettii nel 1973 e poi riclassificato nel 1992 nel genere Burkholderia e infine nel 1995 in un nuovo genere Ralstonia, basato sulla composizione dei lipidi cellulari e degli acidi grassi, sull’analisi fenotipica e sul sequenziamento e l’ibridazione del DNA e del 16s rRNA. La malattia associata a Ralstonia pickettii varia da asintomatica a setticemia e morte.
2. Discussione
Storicamente, il primo caso documentato di batteriemia e morte di Ralstonia fu riportato nel 1968. A quel tempo, l’agente patogeno è stato segnalato come un batterio Gram-negativo non classificato (gruppo IV d) che è stato solo successivamente identificato come Ralstonia pickettii . Il caso era un maschio afroamericano di 33 anni che aveva persistenti emocolture positive con un bacillo Gram-negativo di gruppo IV d resistente a tutti gli antibiotici tentati (ampicillina, penicillina G e cloramfenicolo). L’autopsia è stata rifiutata; tuttavia il paziente è stato notato per avere persistenti colture ematiche positive, un soffio sistolico IV/VI duro all’apice che si trasmette all’ascella, e febbre, suggerendo l’endocardite dovuta alla batteriemia persistente come causa della morte.
Più recenti focolai di infezioni da Ralstonia pickettii sono documentati come focolai nosocomiali legati all’uso di soluzioni mediche contaminate (soluzione salina, acqua sterile, disinfettanti, ranitidina per via endovenosa, e narcotici) utilizzati nella cura dei pazienti. Nella tabella 2 forniamo una revisione completa della letteratura fino ad oggi dal 2005 in poi che riflette le possibili fonti di contaminazione così come i risultati. Prima del 2006 Ryan et al. forniscono un’eccellente revisione completa. La presunta capacità di Ralstonia di persistere in queste soluzioni sterili si pensa sia associata alla sua capacità di sopravvivere in un’ampia gamma di temperature (15°C-42°C) e di passare attraverso i filtri da 0,2 e 0,45 μm, che sono usati per filtrare e sterilizzare le soluzioni mediche. In una revisione della letteratura ci sono stati 55 casi di infezioni da specie Ralstonia, che vanno dalla batteriemia alla meningite. La maggior parte delle infezioni riportate sono state trattate con piperacillina, imipenem più amikacina, e una combinazione di cefalosporine senza nome e aminoglicoside, così come meropenem. Non esiste una raccomandazione standardizzata per il trattamento dell’infezione da Ralstonia a causa delle differenze di sensibilità, in particolare ai carbapenemi e agli aminoglicosidi, nonché la gamma di malattie che comprende la sepsi asintomatica e franca come nel nostro paziente. Solo otto casi documentati hanno portato alla morte. Il primo caso è stato il caso indice nel 1968 come descritto sopra. Due casi erano pazienti diabetici anziani che sono morti da complicazioni di setticemia R. pickettii come risultato di contaminato resine a scambio ionico utilizzato per purificare l’acqua per uso ospedaliero. Le resine a scambio ionico utilizzate per la deionizzazione dell’acqua della città hanno permesso la sopravvivenza dei batteri normalmente presenti nell’approvvigionamento idrico della città, mentre i filtri batteriologici a valle hanno solo abbassato il livello di contaminazione. Quattro neonati prematuri sono morti per complicazioni di infezioni legate a R. pickettii. Dei quattro casi, uno era una polmonite e gli altri tre erano associati a batteriemia e sepsi. Infine, l’ottavo caso documentato con conseguente morte è la nostra donna di 51 anni che ha sviluppato un’endocardite a causa di complicazioni della batteriemia da Ralstonia pickettii con ascesso perivalvolare.
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| ECMO: ossigenazione extracorporea a membrana; IV: intravenosa; AVR: sostituzione della valvola aortica; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametossazolo. ∗Presumeva di avere un’endocardite ma non poteva confermare la diagnosi. |
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I pazienti immunocompromessi sembrano essere al massimo rischio di infezione con infezioni polmonari e del flusso sanguigno come vie primarie. I pazienti con immunosoppressione acquisita (ad esempio, HIV) o farmaceutica (ad esempio, steroidi, bloccanti TNF) indotta sono i più propensi a soccombere all’infezione da specie Ralstonia. Il singolo fattore di rischio più importante per acquisire l’infezione da R. pickettii è la fibrosi cistica. Inoltre, mentre il tratto respiratorio e altre infezioni non sistemiche rispondono bene alla terapia antibiotica parenterale, sembra avere poco successo nei casi di batteriemia e sepsi da R. pickettii, in particolare, se è coinvolta una linea venosa centrale contaminata. Rimozione di qualsiasi dispositivo indwelling come un catetere venoso centrale è obbligatorio e critico nel controllo della fonte.
Interessante, il nostro paziente ha avuto diversi fattori di rischio predisponenti che l’hanno messo a rischio sia per R. pickettii infezione e complicazioni. Circa due mesi prima della presentazione, il nostro paziente aveva un catetere venoso centrale posizionato per trasfusioni endovenose di ferro. Ha anche subito il rilascio del tunnel tarsale tre settimane prima della presentazione. In ciascuna di queste impostazioni è stata esposta non solo alle infusioni potenzialmente contaminate, ma anche alle procedure relative all’ospedale che possono aver provocato complicazioni infettive. Le epidemie precedenti hanno implicato l’acqua dell’ospedale, l’acqua distillata, la soluzione salina, le resine a scambio ionico, la ranitidina di IV, le macchine di emodialisi e l’uso della droga intravenosa. Fortunatamente, il nostro paziente era un caso isolato senza altri casi che suggeriscono che questo non era un focolaio associato all’ospedale. Infine, è stato trovato per avere una valvola aortica bicuspide, che, in batteriemia, è stato associato con una maggiore incidenza di endocardite infettiva (IE) rispetto a quelli senza valvole aortiche bicuspide. I casi di IE che si verificano in pazienti con valvole aortiche bicuspide rispetto alle valvole native hanno una maggiore incidenza di complicazioni come la perforazione della valvola, distruzione della valvola, insufficienza cardiaca e ascesso valvolare, perivalvolare e/o miocardico.
I pazienti con infezioni associate all’assistenza sanitaria o che hanno avuto recente ricovero o intervento medico (come nel nostro caso) sono un nuovo gruppo a rischio che richiede un’attenta attenzione diagnostica in presenza di febbre e batteriemia per valutare l’endocardite infettiva. Ralstonia pickettii dovrebbe essere considerata un’importante eziologia potenziale di infezioni nosocomiali tra i pazienti che sono immunocompromessi, hanno la fibrosi cistica, hanno cateteri venosi centrali, o hanno avuto recenti ricoveri chirurgici o medici. È importante riconoscere e trattare rapidamente R. pickettii poiché è stato identificato come causa di molte infezioni potenzialmente dannose con conseguente aumento della morbilità e della mortalità. Si pensa che le specie di Ralstonia siano un organismo infettivo raro; tuttavia, la nostra revisione della letteratura suggerisce che l’organismo può essere un patogeno più diffuso e invasivo di quanto si pensasse in precedenza.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.