Abstract
L’absence status epilepticus è caratterizzato da un prolungato stato di coscienza compromessa o di sensori alterati con anomalie elettroencefalografiche generalizzate. È più comunemente diagnosticato in pazienti con epilessia generalizzata idiopatica nota; tuttavia, può anche essere la prima presentazione dell’epilessia. A causa delle manifestazioni sottili e variabili della condizione, l’assenza di stato epilettico può essere sotto riconosciuta, in particolare nei bambini. Presentiamo il caso di un ragazzo di 8 anni che ha sperimentato due episodi di stato mentale alterato prolungato, successivamente determinato per essere epilettico di stato di assenza con epilessia generalizzata idiopatica con assenze fantasma. Discutiamo la classificazione, fisiopatologia, presentazione clinica e risultati elettroencefalografici di epilettico di stato di assenza pediatrica e fornire una panoramica pratica per la gestione.
1. Introduzione
L’assenza di stato epilettico (ASE) è caratterizzata da uno stato prolungato di coscienza compromessa o di alterazione del senso. È più comunemente diagnosticato in pazienti con epilessia generalizzata idiopatica nota; il tipico stato epilettico di assenza è osservato più frequentemente in pazienti con epilessia di assenza giovanile, mioclonie palpebrali con assenza, mioclonia periorale con assenze, ed epilessia generalizzata idiopatica con assenze fantasma. Tuttavia, l’ASE può anche essere la prima presentazione dell’epilessia, e l’ASE può essere sotto riconosciuta, in particolare nei bambini. Poiché la presentazione clinica di ASE può essere variabile e sottile, la diagnosi adeguata e tempestiva di ASE può essere difficile da raggiungere, e l’elettroencefalografia è fondamentale per stabilire una diagnosi. Presentiamo un caso di ASE in un bambino che ha presentato due episodi di stato mentale alterato prolungato, successivamente determinato per essere stato epilettico di assenza con epilessia generalizzata idiopatica con assenze fantasma.
2. Presentazione del caso
Un bambino di 8 anni ha presentato alla nostra clinica di epilessia pediatrica per la valutazione degli episodi di stato mentale alterato che in primo luogo si è verificato tre mesi prima. I genitori hanno riferito che il paziente aveva una lenta reattività al mattino ed era pigro e leggermente confuso. Sebbene fosse in grado di frequentare la scuola quel giorno, gli insegnanti del paziente notarono che il suo discorso non era del tutto comprensibile; non riusciva a seguire le istruzioni e aveva periodi di smemoratezza. Ha continuato a deambulare con lentezza per tutto l’episodio, ed è stata notata una ptosi bilaterale. Il paziente tornò alla linea di base senza intervento dopo circa quattro ore.
Durante i tre mesi successivi, i genitori del paziente notarono occasioni di diminuzione della velocità di parola e l’inizio di incantesimi di fissazione. Ogni episodio di fissazione durava pochi secondi ed era di insorgenza improvvisa e compensata senza alcuna confusione post-evento. La storia medica passata ha rivelato che il paziente ha avuto due crisi febbrili all’età di 15 mesi. L’anamnesi familiare ha rivelato che il fratello del paziente aveva una storia di epilessia giovanile di assenza. L’esame neurologico e la risonanza magnetica del cervello erano normali. L’elettroencefalogramma ha mostrato scariche a 3-4 Hz di tipo spike-and-slow-wave, così come scariche polispike-and-slow-wave, coerenti con l’epilessia generalizzata idiopatica (Figura 1). Ethosuximide 250 mg due volte al giorno è stato avviato per la profilassi convulsiva, dopo di che gli incantesimi di fissazione del paziente risolto.
Un mese dopo l’inizio di ethosuximide, il paziente ha presentato al dipartimento di emergenza dopo aver sperimentato un secondo episodio di stato mentale alterato prolungato. Il paziente è stato trattato con successo con lorazepam endovena tre ore dopo l’inizio dei sintomi e ha recuperato immediatamente dopo aver ricevuto l’iniezione. Le dosi di etossimide sono state successivamente aumentate a 250 mg al mattino, 250 mg nel pomeriggio e 500 mg di notte. Attualmente, il paziente continua questo regime senza ulteriori crisi o effetti avversi dei farmaci.
3. Discussione
Lo stato epilettico non convulsivo (NCSE) è un tipo di crisi caratterizzato da un’alterazione della cognizione, della memoria, dell’eccitazione, dell’affetto, dell’apprendimento motorio o del comportamento motorio di almeno 10-30 minuti di durata in assenza di attività tonica o clonica. Il NCSE può essere diagnosticato sia in pazienti comatosi che non comatosi e può essere generalizzato, focale o di origine autonoma. La classificazione dello stato epilettico senza sintomi motori prominenti è la seguente:(1)NCSE con coma (incluso il cosiddetto SE “sottile”)(2)NCSE senza coma(2.1)Generalizzato(2.1.1)Stato di assenza tipico(2.1.2)Stato di assenza atipico(2.1.3)Stato di assenza mioclonica(2.2)Focale(2.2.1)Senza compromissione della coscienza (aura continua, con sintomi autonomici, sensoriali, visivi, olfattivi, gustativi, emotivi/psichici/esperienziali o uditivi)(2.2.2)Stato afasico(2.2.3)Con coscienza alterata(2.3)Sconosciuto se focale o generalizzato(2.3.1)SETypical absence status epilepticus (ASE) si osserva nel 10-30% dei casi di epilessia generalizzata idiopatica con assenze, più frequentemente in pazienti con epilessia giovanile di assenza, mioclonie palpebrali con assenza, mioclonia periorale con assenze, ed epilessia generalizzata idiopatica con assenze fantasma. L’epilessia generalizzata idiopatica con assenze fantasma è stata segnalata per la prima volta in un bambino da Panayiotopoulos et al.; tuttavia, la sindrome non è ancora riconosciuta dalla International League Against Epilepsy e sono necessari ulteriori rapporti e serie di casi per comprendere meglio questa sindrome, che sembra essere una variante dell’epilessia da assenza, in pediatria. La distinzione deve essere fatta tra ASE (absence status epilepticus) e l’epilessia da assenza di stato, che è una condizione separata proposta da Genton et al. nel 2008, caratterizzata da ricorrenti periodi non provocati di assenza di stato con infrequenti crisi tonico-cloniche generalizzate, assenze tipiche infrequenti, e insorgenza dopo la pubertà o nella prima età adulta. L’ASE atipica si osserva in pazienti con epilessia generalizzata sintomatica o possibilmente sintomatica come la sindrome di Lennox-Gastaut. Lo status epilepticus mioclonico, una crisi generalizzata caratterizzata da continue mioclonie di origine corticale, può essere osservato in encefalopatie non progressive come la sindrome di Angelman. NCSE può anche presentarsi con sintomi principalmente autonomi – stato epilettico autonomo – o potrebbe essere di origine focale – stato epilettico parziale complesso (CPSE). Le eziologie non epilettiche che dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale includono trauma cranico, aumento della pressione intracranica, encefalite, intossicazione, alterazioni metaboliche (come il deficit di acil-CoA deidrogenasi a catena media o ipoglicemia), e ictus. L’ammiccamento ritmico, le contrazioni cloniche, gli automatismi e i movimenti mioclonici del viso possono essere presenti in modo variabile. Anche il linguaggio e la capacità di eseguire compiti possono essere colpiti a seconda della gravità. I segni prodromici o postictali sono raramente associati all’ASE, e i pazienti in genere si presentano senza anomalie neurologiche focali e con neuroimaging normale. Le convulsioni iniziano e finiscono bruscamente e possono durare fino a diversi giorni. Nel suo rapporto del 2015, l’International League Against Epilepsy (ILAE) ha suggerito che le crisi di assenza che durano un minimo di 10-15 minuti sono suscettibili di portare a un’attività convulsiva prolungata e continua, anche se ci sono prove limitate per questa definizione.
EEG è un requisito standard per la conferma di una diagnosi di ASE. Nella tipica ASE, le registrazioni EEG indicano prevalentemente anteriore, generalizzato continuo, cerniera e calante, e ritmico 3-4 Hz picchi, così come polispike-e-scariche a onde lente, di solito con attività di fondo normale. Bisogna fare attenzione a differenziare l’ASE dal CPSE, in quanto quest’ultimo può evolvere da focale a generalizzato spike / onda tagliente e / o scariche onda soppressa, di solito con predominanza frontale e lento, attività di fondo generalizzato. Poiché CPSE è associato a grave morbilità e mortalità, differenziare ASE da CPSE secondariamente generalizzato utilizzando EEG interictale è fondamentale. I modelli EEG di ASE atipico-recensito in un compendio del 2012 – variano a seconda della sindrome epilettica sottostante o encefalopatia e non si prestano a criteri semplificati.
La fisiopatologia di ASE tipico è ipotizzato di coinvolgere la mancata terminazione di sostenuta, altamente sincronizzato ritmi oscillatori anomali in reti talamocorticali. Aumento dei livelli di acido gamma-aminobutirrico (GABA) sono stati implicati nella fisiopatologia di ASE, come iperpolarizzazione dei neuroni relè talamico da recettori può migliorare l’attività oscillatoria talamocorticale. Questo è coerente con i rapporti che hanno suggerito che i farmaci antiepilettici (AED) che aumentano le concentrazioni di GABA, come vigabatrin (VGB) o tiagabina (TGB), può peggiorare ASE.
Studi hanno suggerito che la carbamazepina (CBZ) e fenitoina (PHT) può anche precipitare o peggiorare ASE. Questo effetto paradossale può essere spiegato dalla maggiore probabilità di allineamento di stato dei canali del sodio voltaggio-gated nell’area talamocorticale in quelli predisposti alle crisi di assenza: l’inattivazione dose-dipendente dei canali del sodio da CBZ e PHT aumenta ulteriormente l’allineamento di stato dei canali del sodio, potenzialmente portando a ipersincronia neuronale. CBZ e PHT possono anche deprimere gli ingressi eccitatori reticolari ascendenti, con conseguente iperpolarizzazione dei neuroni talamici, attività oscillatoria talamo-corticale e, a sua volta, scariche di onde di picco. Mentre l’acido valproico può anche bloccare i canali del sodio e aumentare gli effetti del GABA sui recettori postsinaptici, in genere non causa ASE, poiché il circuito di feedback negativo degli autorecettori diminuisce il rilascio del GABA. A differenza di CPSE in cui N-metil-D-aspartato media il danno neuronale e l’enolasi specifica del neurone (NSE) viene rilasciata, nessun aumento dei livelli di NSE è visto dopo ASE; questo può spiegare i risultati relativamente buoni osservati. In alternativa, il diazepam può essere somministrato come monoterapia iniziale. Se l’ASE persiste, il valproato endovenoso è indicato come seconda monoterapia dopo una prova iniziale di benzodiazepina. In ambienti non ospedalieri, i pazienti possono essere consigliati di auto-somministrare midazolam (somministrazione buccale) o diazepam (somministrazione rettale) all’inizio dell’ASE. Anche se il periodo di tempo durante il quale l’ASE può causare lesioni a lungo termine o alterazione delle reti neuronali è attualmente sconosciuto, il trattamento aggressivo non è generalmente raccomandato. Tuttavia, la possibilità che l’ASE evolva in una crisi tonico-clonica generalizzata, se non efficacemente trattata, deve essere attentamente considerata.
Il trattamento a lungo termine dell’epilessia da assenza infantile con etosuximide o valproato è efficace per oltre l’80% dei pazienti pediatrici con una remissione che di solito si verifica 2-5 anni dopo l’esordio. La prognosi è solitamente eccellente nell’ASE tipica con epilessia genetica sottostante, sebbene sia meno favorevole per l’ASE atipica con una sottostante sindrome epilettica sintomatica o criptogenetica.
4. Conclusione
A causa delle manifestazioni sottili e variabili della condizione, l’ASE può essere sottodiagnosticata nei bambini, in particolare quelli che non hanno ancora una diagnosi di epilessia. La consapevolezza di questa entità è critica e dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale per i bambini con stato mentale alterato. I clinici dovrebbero aumentare la consapevolezza dei genitori dei segni e dei sintomi dell’ASE per facilitare il riconoscimento precoce e il trattamento e minimizzare il rischio di progressione verso le crisi tonico-cloniche generalizzate. I farmaci precipitanti come CBZ, PHT, TGB e VGB dovrebbero essere evitati. Ulteriori ricerche sono necessarie per determinare la prevalenza di ASE in pazienti pediatrici, identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare ASE, e determinare qualsiasi potenziale sequela a lungo termine di ASE prolungata o ricorrente. Con una corretta identificazione e una gestione precoce, i bambini con sindromi epilettiche con assenze e ASE possono condurre una vita più funzionale e senza crisi.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non ci sono interessi concorrenti riguardo alla pubblicazione di questo articolo.