Gli antidepressivi più efficaci sono quelli meno usati?

Fonte: Quentin Gellar at Pexels

Gli antidepressivi funzionano davvero per trattare la depressione? Una nuova meta-analisi di sei anni che riunisce centinaia di studi clinici meglio condotti ha dimostrato che gli antidepressivi sono meglio dei placebo.

Lo studio, pubblicato su Lancet, ha mostrato effetti modesti, influenzando positivamente circa il 60 per cento delle persone trattate. I farmaci variavano in efficacia, che vanno da circa un terzo a due volte più efficace di un placebo. Ciò che può essere più sorprendente: Farmaci che sono raramente prescritti o non sono affatto utilizzati per trattare la depressione negli Stati Uniti avevano i migliori profili per l’efficacia e l’accettabilità. Quello che molti hanno sostenuto sono i migliori antidepressivi complessivi, MAOI, non sono stati studiati a tutti.

Cosa è stato trovato

Lo studio, eseguito da un gruppo di epidemiologi internazionali guidato dal dottor Andrea Cipriani di Cambridge, ha esaminato letteralmente migliaia di prove, di cui 522 sono stati ritenuti di qualità sufficiente per unire insieme. Un totale di 116.477 soggetti sono stati trattati in questi studi, molti dei quali provenivano da progetti di aziende farmaceutiche che non sono mai stati pubblicati.

Lo studio è stato relativamente esaustivo per quanto riguarda le questioni di bias, un problema importante nel guardare gli antidepressivi. L’appendice di 289 pagine è, per molti versi, il cuore dello studio e mostra quanti fattori di confusione rimangono nella comprensione dei suoi risultati. Ma alcuni dei punti principali possono essere riassunti qui:

1. Tutti i 21 antidepressivi con dati clinici sufficienti per essere raggruppati erano più efficaci del placebo. Che includeva antidepressivi atipici, come trazodone e mirtazapina, quest’ultimo dei quali è stato classificato secondo per efficacia.

2. Quelli che erano più efficaci, come definito dal più alto odds ratio maggiore rispetto al placebo, non erano lo stesso gruppo come quelli più accettabili per i pazienti, come definito da dropout.

3. Lo studio ha guardato principalmente la depressione moderata ricercato per solo due mesi, un tropo standard utilizzato dai governi per determinare se i farmaci possono entrare nel mercato. Non dice molto su quanto siano utili gli antidepressivi per i disturbi d’ansia, dove sono forse più efficaci; quanto siano efficaci nella remissione a lungo termine dei sintomi; quanto bene funzionano nei bambini; o quanto siano efficaci nei molti altri usi a cui sono messi, come il trattamento di OCD e disturbo di panico.

4. L’efficacia complessiva di questi antidepressivi sembra essere come quella della CBT (terapia cognitivo-comportamentale) a breve termine.

Implicazioni per la salute pubblica

Solo forse una persona su sei con depressione nei paesi sviluppati riceve un trattamento efficace per la depressione, e forse una su 27 nelle nazioni meno sviluppate. Molti pazienti abbandonano gli antidepressivi entro un mese.

La depressione è spesso elencata come una delle prime tre cause del peso globale della malattia, distruggendo l’efficacia di molti lavoratori nei loro primi anni produttivi con importanti effetti economici oltre ai problemi che la depressione crea per il suicidio, le comunità e le famiglie.

Implicazioni del trattamento

Il farmaco più efficace, come definito dal rapporto di probabilità di risposta, era l’amitriptilina. Quando viene usata oggi negli Stati Uniti, l’amitriptilina è principalmente provata come farmaco per il dolore cronico, o in alcuni casi, per i suoi effetti sedativi. Nonostante i suoi pesanti effetti collaterali anticolinergici, l’amitryptilina è stata classificata sesta su 21 per l’accettabilità generale.

Il farmaco più accettabile per i pazienti, l’agomelatina, non è disponibile negli Stati Uniti.Un antidepressivo atipico unico, che blocca la melatonina e uno dei principali recettori della serotonina, l’agomelatina aiuta a resettare gli orologi biologici ed è ritenuto particolarmente utile nel trattamento delle difficoltà di sonno della depressione. A causa degli scarsi risultati di uno studio, la sua sperimentazione per l’approvazione degli Stati Uniti si è fermata nel 2011.

L’amitriptilina fa parte di uno dei primi tipi di antidepressivi ideati, i triciclici, utilizzati per la prima volta negli anni cinquanta. Essa e la clomipramina, generalmente usata solo per il disturbo ossessivo-compulsivo, sono stati gli unici triciclici a fare la lista dello studio. Altri farmaci della classe che sono generalmente considerati più facili da usare, come la desipramina e la nortriptilina, erano così poco studiati che non sono stati presi in considerazione.

La mancanza di ricerca rimane un grande problema con gli antidepressivi. Molte aziende farmaceutiche hanno rinunciato al campo, così come hanno rinunciato agli antibiotici. Le infezioni batteriche e la depressione sono le cause principali del carico globale di malattia.

Forse la cosa più interessante è che gli IMAO, considerati da molti come più efficaci dei triciclici, sono ora praticamente vestigiali. I problemi che creano in termini di interazioni farmacologiche e restrizioni dietetiche, più la mancanza di commercializzazione recente, fanno sì che molti internisti americani si rifiutino di permettere ai loro pazienti di prenderli in considerazione. Molti medici non hanno mai sentito parlare degli IMAO.

Internisti e medici di base, che danno più antidepressivi ai pazienti che psichiatri a causa delle peculiarità della sanità americana, sono molto più a loro agio con gli SSRIs. Le overdose gravi sono meno problematiche che con i triciclici. L’escitalopram e la paroxetina hanno fatto abbastanza bene tra gli SSRI nelle classifiche del Cambridge Study per l’efficacia, ironico come la paroxetina è stata spesso messa alla gogna per la sua sedazione e la presunta mancanza di efficacia. Farmaci comuni come il Prozac (fluoxetina), che fanno peggio della terapia della luce negli studi clinici, non sono usciti così favorevolmente.

Bottom Line

Gli antidepressivi funzionano. Funzionano modestamente bene per trattare la depressione da giardino. Funzionano meglio in combinazione con CBT e altre psicoterapie, terapia della luce ed esercizio. Il trattamento combinato è il migliore, dato che l’efficacia complessiva e i tassi di remissione rimangono piuttosto scarsi per qualsiasi singolo trattamento della depressione.

Ma in un’epoca in cui i “nuovi” trattamenti come la ketamina che induce allucinazioni sono annunciati come scoperte, i farmaci più vecchi possono funzionare meglio. In un “esperimento naturale” in Germania, quando il governo ha deciso che era stato truffato dai produttori di SSRIs, una popolazione clinica spostata di nuovo ai vecchi triciclici ha dimostrato degenze ospedaliere più brevi e migliori risultati complessivi. Negli esperimenti precedenti, gli IMAO hanno spesso dimostrato di essere i migliori farmaci nei gruppi di pazienti anziani e depressi bipolari, e oggi non se ne parla nemmeno.