Lewis Blackman era un ragazzo di 15 anni che morì 4 giorni dopo aver subito un intervento chirurgico per correggere una deformità congenita del torace. La storia della sua morte serve a ricordare in modo agghiacciante che la qualità e la sicurezza non sono ideali astratti, ma piuttosto obiettivi tangibili progettati per prevenire tragedie come quella vissuta dalla famiglia di Lewis Blackman. Gli autori hanno cercato di trovare un modello esplicativo per gli eventi che si sono verificati e sostengono che la risposta si trova all’intersezione di diversi fenomeni distinti ma interconnessi: (a) il fallimento della teoria del processo duale; (b) l’ancoraggio e la perseveranza delle convinzioni; (c) il ruolo del potere e dell’autorità; e (d) il frammentato sistema di erogazione delle cure nel contesto ospedaliero. Per prevenire simili tragedie in futuro, gli autori propongono 5 strategie per gli educatori infermieristici: incorporare domande di “disancoraggio cognitivo” nelle valutazioni dei pazienti da parte degli studenti; integrare le informazioni sul pensiero del Sistema 1 e del Sistema 2 nella parte didattica del curriculum; includere casi simili a quello di Lewis Blackman nelle esperienze di simulazione; assicurarsi che gli studenti imparino a riconoscere e affrontare i gradienti di autorità con supervisori, medici e altri membri del team sanitario; e fornire agli studenti esperienze che includano il paziente/famiglia come membri del team di cura.