Pazienti
Sono stati identificati un totale di 110 pazienti con del(7q) isolato nel midollo osseo durante l’intervallo di studio; Di questi, 43 pazienti erano stati precedentemente trattati con terapie citotossiche per precedenti tumori maligni. Quattro pazienti sono stati ulteriormente esclusi a causa di una diagnosi inconcludente e di un breve periodo di follow-up. Lo studio ha incluso 39 pazienti, 20 uomini e 19 donne, con un’età mediana di 62 anni (range: 35-81 anni). Le neoplasie primarie per le quali i pazienti erano stati trattati includevano tumori solidi (n=9), neoplasie linfoidi (n=29), leucemia mieloide acuta (in remissione, n=3), e tre pazienti (casi 2, 9 e 12) avevano due neoplasie (Tabella 1). Le terapie precedenti includevano la sola chemioterapia (n=25), la sola radioterapia (n=1) e la chemioterapia più la radioterapia (n=13). Dieci pazienti hanno anche ricevuto il trapianto di cellule staminali dopo le terapie citotossiche (Tabella 1) (le informazioni terapeutiche dettagliate sono elencate nel materiale supplementare).
Risultati del midollo osseo e del sangue periferico
Al momento del rilevamento del(7q), il midollo osseo è risultato coinvolto dalla neoplasia primaria in sei pazienti; tre pazienti (casi 12, 20 e 39) avevano un sostanziale (40-90%) coinvolgimento del midollo osseo da parte della leucemia linfocitica cronica, del mieloma a cellule plasmatiche o della leucemia prolinfocitica a cellule T, rispettivamente, e gli altri tre pazienti (casi 2, 7 e 10) avevano un minimo (5-10%) coinvolgimento del midollo osseo da parte del linfoma a cellule B di basso grado, del cancro alla tiroide o del linfoma follicolare, rispettivamente (Tabella 1).
La valutazione morfologica è stata eseguita senza conoscere i risultati citogenetici. Dodici pazienti (casi #1-12 nella tabella 1) hanno mostrato un aumento dei blasti nel midollo osseo e/o una marcata dispoesia, soddisfacendo i criteri OMS per le neoplasie mieloidi correlate alla terapia, comprese le sindromi mielodisplastiche correlate alla terapia (n=10, 4 con blasti 7-12%), la leucemia mieloide acuta correlata alla terapia (n=1, caso #9 blasti 30%) e la leucemia mielomonocitica cronica correlata alla terapia (n=1, caso #5, blasti 10%). Dei rimanenti 27 pazienti, i blasti non erano aumentati e i criteri per le neoplasie mieloidi correlate alla terapia non erano soddisfatti nel campione di midollo osseo diagnostico al momento dell’identificazione del(7q). Questo gruppo comprendeva 10 pazienti (casi 13-15, 19-25) con displasia lieve, 16 pazienti (casi 16-18, 26-38) che non avevano displasia e 1 paziente in cui la valutazione morfologica era difficile a causa del coinvolgimento significativo del linfoma (caso 39) (Figura 1).
Caratteristiche cliniche e patologiche (citopenia e displasia) ed esiti di 39 pazienti con del(7q). CBC, conta completa delle cellule del sangue; Dx, diagnosi; t-MN, neoplasie mieloidi correlate alla terapia.
Al momento della rilevazione del(7q), tutti i 12 pazienti con neoplasie mieloidi correlate alla terapia definite dall’OMS hanno dimostrato una conta completa delle cellule del sangue anormale, coerente con la diagnosi di t-MN. Dei 10 pazienti con lieve dispoiesi, 7 (pazienti 15, 19-24) hanno mostrato un grado variabile di citopenia e 3 (pazienti 13, 14, 25) hanno avuto una conta cellulare completa normale. Dei 16 pazienti che non hanno mostrato evidenza di displasia, 6 (casi 16-18, 26-28) hanno dimostrato una lieve citopenia e gli altri 10 pazienti (casi 29-38) hanno avuto una conta cellulare completa normale (Figura 1). Il paziente 39 ha mostrato una marcata leucocitosi nel contesto della T-PLL attiva.
Analisi citogenetica convenzionale e FISH
Informazioni citogenetiche di base prima dell’inizio della terapia citotossica erano disponibili in 19 pazienti, 9 avevano un cariotipo diploide normale e 10 avevano varie anomalie cromosomiche associate alla loro rispettiva malattia primaria, compresa inv(16)(p13.1;q22) (casi 23 e 28), t(9;22)(q34;q11.2) (caso 34), t(1;19)(q23;p13.3) (caso 31), t(11;14)(q13;q32) (caso 11 e 24), +12 (caso 17), t(14;18)(q32;q21.3) (caso 22) e un cariotipo complesso nei casi 18 e 32. Nessuno dei pazienti ha mostrato del(7q) prima dell’inizio delle terapie citotossiche. L’intervallo mediano dall’inizio della terapia citotossica al rilevamento di del(7q) era di 48 mesi (range, 4-190 mesi) (Tabella 1).
La percentuale mediana di metafasi con del(7q) era del 20% (range, 10-100%). Del(7q) ha presentato come un grande clone (≥40% metafasi) in 15 pazienti e come un piccolo clone (<40% metafasi) in 24 pazienti. Tutti i 15 pazienti (casi 1-14, 16) con un clone grande sono stati diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia o al momento del rilevamento del(7q) (n=12) o all’esame del midollo osseo di follow-up (n=3). Dei 24 pazienti con un piccolo clone del(7q) identificato, solo 3 pazienti (casi 15, 17, 18) sono stati infine diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia durante il periodo di follow-up.
Le delezioni in 7q includevano delezioni terminali (n=11) e interstiziali (n=28). I punti di rottura nei pazienti con delezioni terminali erano a 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) e 7q32 (n=1). Per le delezioni interstiziali, i punti di rottura comuni erano a 7q22 nel sito centromerico o 7q32, 7q34 e 7q36 nel sito telomerico. Delle tre regioni cancellate comuni su 7q, la regione cancellata comune 1 (7q22), la regione cancellata comune 2 (7q34) e la regione cancellata comune 3 (7q35-36), 18 pazienti avevano tutte e tre le regioni cancellate comuni, 15 pazienti non hanno coinvolto la regione cancellata comune 3, 5 pazienti (casi 13-15, 23, 27) non hanno coinvolto le regioni cancellate comuni 2 e 3; e 1 paziente (caso 39) non ha coinvolto la regione cancellata comune 1 (Tabella 1).
L’analisi FISH con sonde D7S522/CEP7 è stata eseguita in 21 pazienti. Un paziente (caso 15) ha mostrato un risultato negativo (poiché la delezione non ha coinvolto il locus D7S522) e 20 pazienti hanno mostrato una delezione D7S522 (7q31) che coinvolgeva il 5-97% delle interfasi (Tabella 1). Complessivamente, la percentuale di interfasi che mostravano D7S522 (7q31) cancellato dalla FISH interfase era leggermente inferiore ma proporzionalmente correlata alla percentuale di metafasi con del(7q) rilevata dalla cariotipizzazione convenzionale (r=0.946).
L’analisi morfologica-FISH combinata è stata eseguita in due casi. Il caso 9 (CLL/SLL primario e MCL, seguito da leucemia mieloide acuta legata alla terapia) ha mostrato del(7q) nei mieloblasti, eritroblasti e granulociti in maturazione, ma non nei linfociti (figure 2a e b). Il caso 29 (midollo osseo negativo) ha mostrato del(7q) nel 26% delle cellule ematopoietiche (eritroblasti e cellule mieloidi in maturazione), ma non nei linfociti (figure 2c e d).
Analisi morfologica-FISH combinata. (a, c) colorazione Wright-Giemsa su striscio di aspirato midollare; (b, d) analisi FISH usando sonde a doppio colore D7S522 (rosso)/CEP7 (verde). (a, b) Caso 9 con leucemia mieloide acuta legata alla terapia. Del(7q) è stato presentato nei blasti, negli eritrociti e nei granulociti in maturazione, non nei linfociti (contrassegnati dalla freccia). (c, d) Caso 29 con midollo osseo negativo. Del(7q) è stato presentato in un granulocita e un eritroblasti (contrassegnato con la testa della freccia), non nel linfocita (contrassegnato con la freccia).
Follow-up ed esiti
Il follow-up mediano dopo il rilevamento di del(7q) era 21 mesi (range, 1-135 mesi). Ventisette pazienti hanno avuto almeno un cariotipo di follow-up (mediana 2, range 1-10) dopo l’identificazione iniziale del(7q). Del(7q) è stato rilevato in modo persistente in 15 pazienti (compresi 13 pazienti che alla fine sono stati diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia), ed è diventato non rilevabile in 12 pazienti (11 che non sono stati diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia). Due pazienti (casi 15 e 17) hanno mostrato un’evoluzione clonale con anomalie cromosomiche aggiuntive dopo 8 e 22 mesi rispettivamente, e 2 pazienti (casi 18 e 36) hanno avuto nuovi cloni non correlati che sono emersi dopo la scomparsa del(7q), in particolare il caso 18 ha mostrato 45,XY, der(6;7)(p10;q10)/46,XY, add(11)(p15)/46,XY, e il caso 36 ha mostrato 46,XY, del(11)(q22q23)/46,XY.
Il paziente 19 ha sperimentato un’anemia persistente e un peggioramento della trombocitopenia durante il follow-up, una diagnosi di sindrome mielodisplastica era altamente sospetta anche se non è stata eseguita una biopsia del midollo osseo di follow-up, ed è morto a 4 mesi dopo la rilevazione originale di del(7q). Due pazienti (casi 20, 21) avevano citopenie persistenti e displasia lieve; una sindrome mielodisplastica di basso grado non poteva essere esclusa, anche se del(7q) è scomparso alle analisi citogenetiche di follow-up di 10 mesi e 4 mesi, rispettivamente. Due pazienti (casi #22 e 23) hanno ricevuto un trapianto allogenico di cellule staminali (per la neoplasia primaria) rispettivamente a 1 e 4 mesi, dopo il rilevamento di del(7q), e non è stata fatta una diagnosi definitiva. Sedici pazienti (casi 24-39), tutti con un piccolo clone del(7q), non hanno mostrato evidenza di neoplasie mieloidi correlate alla terapia (nessuna citopenia, displasia o aumento dei blasti) alla fine del periodo di follow-up (Figura 1). Il follow-up mediano era di 38 mesi (range 1-117 mesi) per i pazienti senza una diagnosi di neoplasie mieloidi correlate alla terapia.
Oltre ai 12 pazienti che sono stati diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia contemporaneamente al rilevamento del(7q), altri 6 pazienti sono stati successivamente diagnosticati con neoplasie mieloidi correlate alla terapia (cinque sindromi mielodisplastiche correlate alla terapia, casi #13-17; una leucemia mielomonocitica cronica correlata alla terapia, caso #18) nelle analisi del midollo osseo di follow-up con un intervallo mediano di 7 mesi (range: 3-48 mesi). Morfologicamente, quando il del(7q) è stato rilevato per la prima volta, tre di questi pazienti (casi 13-15) hanno mostrato caratteristiche displastiche lievi e tre non hanno mostrato alcun dyspoiesis (casi 16-18) nel loro midollo osseo. Quando i pazienti hanno sviluppato una displasia evidente e un peggioramento della citopenia che ha portato alla diagnosi di neoplasie mieloidi correlate alla terapia, tre pazienti (casi 13, 14 e 16) hanno mostrato una persistente del(7q) isolata, due pazienti (casi 15 e 17) hanno dimostrato un’evoluzione clonale e un paziente (caso 18) ha mostrato nuovi cloni anomali non correlati (elencati sopra).
Dei 18 pazienti con una diagnosi finale di neoplasie mieloidi correlate alla terapia, 7 pazienti con sindrome mielodisplastica correlata alla terapia (casi 1-3, 6, 11, 14 e 16) sono progrediti in leucemia mieloide acuta dopo una mediana di 10 mesi (range, 5-16 mesi). Nove pazienti (casi 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 e 18) sono stati trattati con agenti ipometilanti; cinque pazienti sono stati trattati con chemioterapia per la leucemia mieloide acuta (casi 1, 2, 3, 14 e 16); e sei pazienti (casi 1, 3, 9, 11, 14 e 18) sono stati sottoposti anche a trapianto allogenico di cellule staminali. Sette pazienti (casi 6, 7, 10, 12, 13, 15 e 17) hanno ricevuto solo una terapia di supporto (vedi materiale supplementare). Al momento dell’ultimo follow-up, 17/18 pazienti con neoplasie mieloidi correlate alla terapia erano morti con una sopravvivenza mediana di 12 mesi dopo la diagnosi delle neoplasie mieloidi correlate alla terapia, e solo un paziente (caso 18) che ha ricevuto una terapia con agenti ipometilanti seguita da trapianto di cellule staminali era vivo in remissione completa.
Per i 21 pazienti a cui non sono state diagnosticate neoplasie mieloidi correlate alla terapia, 4 pazienti (casi 22, 23, 37 e 38) hanno ricevuto un trapianto allogenico di cellule staminali per il tumore primario e gli altri 17 pazienti non hanno ricevuto alcun trattamento aggiuntivo indipendentemente dal rilevamento di del(7q). Sette pazienti (casi 25, 26, 29, 30, 32-34) non avevano indicazioni per neoplasie mieloidi e non è stata fatta alcuna valutazione del midollo osseo di follow-up; otto pazienti (casi 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) avevano del(7q) non rilevabile nel midollo osseo di follow-up e nessuna indicazione per una neoplasia mieloide secondaria; il paziente 19 è stato sospettato di avere una sindrome mielodisplastica correlata alla terapia ed è morto 4 mesi dopo, ma non è stato eseguito un follow-up del midollo osseo; il paziente 39 aveva del(7q) rilevato in modo intermittente nel 5-10% delle metafasi, e nessuna indicazione per una neoplasia mieloide. Alla fine del follow-up, 6 pazienti sono morti di cancro primario o di complicazioni, 13 erano vivi senza evidenza di cancro primario o di neoplasie mieloidi legate alla terapia, 1 era vivo con cancro primario e 1 è stato perso al follow-up (Tabella 1).