Il posizionamento accurato di un legante pelvico migliora la riduzione delle fratture instabili dell’anello pelvico

Le fratture pelviche sono potenzialmente pericolose per la vita e richiedono una pronta assistenza pre-ospedaliera e una solida valutazione di emergenza. I pazienti possono necessitare di una rianimazione significativa e di un successivo intervento chirurgico.1 Il meccanismo della lesione comporta spesso un trauma ad alta energia, come un incidente automobilistico, una caduta dall’alto o, più recentemente, un’esplosione.2,3 La mortalità per queste lesioni rimane considerevole, quasi il 10%,1,4 nonostante i progressi nella rianimazione, nella chirurgia per il controllo del danno e nella terapia intensiva. Anche se la causa della morte può essere il risultato di lesioni a diversi sistemi, l’emorragia rimane il principale contributo reversibile alla mortalità in questi pazienti.4

Il controllo dell’emorragia dopo una frattura pelvica è difficile a causa delle molte potenziali fonti di sanguinamento. Il complesso venoso presacrale, i vasi iliaci e i loro rami, i tessuti molli e l’osso cancelloso fratturato possono tutti contribuire alla perdita di sangue. Tuttavia, la posizione anatomica di queste fonti spesso significa che sono difficili da avvicinare e controllare.5 Diversi produttori hanno sviluppato leganti pelvici circonferenziali personalizzati per consentire una rapida chiusura dell’anello pelvico nelle fratture instabili. Hanno un valore particolare nell’assistenza pre-ospedaliera a causa della loro struttura robusta, della facilità di applicazione e della capacità di essere stretti a una tensione nota.6 Il loro uso è approvato dalle linee guida Advanced Trauma Life Support (ATLS), in particolare per la gestione d’emergenza dei modelli di frattura a libro aperto.7 Rapporti clinici hanno dimostrato che i leganti pelvici migliorano la funzione cardiovascolare, riducono la necessità di trasfusioni e riducono il rischio di successive complicazioni polmonari nel paziente sotto shock con una frattura pelvica instabile.6,8

Nonostante le prove a sostegno dei benefici dei leganti pelvici, ci sono poche informazioni sulla precisione della loro applicazione o sulla loro capacità di ridurre una frattura. Uno studio su cadavere ha suggerito che il metodo migliore per ottenere una riduzione accurata della diastasi sinfisaria è quello di applicare il legante pelvico a livello dei grandi trocanteri.9 Tuttavia, a nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti clinici per valutare la validità di questa evidenza biomeccanica. Lo scopo di questo studio retrospettivo era quello di valutare l’accuratezza del posizionamento dei leganti pelvici e di determinare se la compressione circonferenziale a livello dei grandi trocanteri è il metodo migliore per ottenere la riduzione della diastasi sinfisaria.

Pazienti e metodi

Precisione del posizionamento dei leganti pelvici

Il permesso di condurre questo studio è stato ricevuto dal Royal Centre for Defence Medicine del Regno Unito. Tutti i pazienti che si sono presentati in un ospedale militare da campo del Regno Unito in Afghanistan e sono sopravvissuti per essere sottoposti a radiografia pelvica sono stati valutati per l’inclusione nello studio. I casi sono stati identificati tramite una revisione retrospettiva di tutte le radiografie pelviche digitali eseguite in questo ospedale tra gennaio 2008 e luglio 2010. Abbiamo analizzato tutte le radiografie pelviche in cui la fibbia di un’imbracatura pelvica SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) era chiaramente visibile. La fibbia è facilmente identificabile da due molle metalliche all’interno del sistema “Autostop”, progettato per consentire all’utente di misurare la forza corretta necessaria per ridurre la diastasi sinfisaria (Fig. 1).

La posizione del legante è stata valutata sulle radiografie semplici utilizzando il sistema digitale di archiviazione e comunicazione delle immagini (PACS). Il suo livello anatomico è stato valutato tracciando due linee trasversali tra i limiti superiori di entrambi i trocanteri maggiori e i limiti inferiori di entrambi i trocanteri minori. Il legante è stato considerato al livello dei trocanteri se più della metà di una delle due molle all’interno della sua fibbia si trovava tra queste due linee (Fig. 1). I pazienti sono stati divisi in tre gruppi, alto, trocanterico e basso, a seconda che le molle della fibbia fossero sopra, dentro o sotto l’area tra le due linee trasversali.

Posizione del binder pelvico e riduzione della diastasi

Un chirurgo ortopedico (TJB) e un consulente radiologo senior (IG) hanno esaminato le radiografie semplici di ogni paziente e le successive immagini TAC dalla rianimazione iniziale, sia durante che dopo l’intervento. Le fratture dell’anello pelvico sono state identificate e classificate, utilizzando tutte le immagini disponibili, secondo il sistema completo AO/OTA.10 La riduzione della diastasi sinfisaria è stata misurata nei pazienti con un modello di lesione a libro aperto, che consiste in una lesione significativa della sinfisi e nella rottura dell’arco pelvico posteriore (AO/OTA 61-B/C).10 Le misure della diastasi sono state prese dalle radiografie semplici eseguite durante la rianimazione iniziale del trauma con il legante pelvico in posizione. Tuttavia, la rottura significativa della sinfisi pubica è stata talvolta riconosciuta solo su immagini successive, quando il binder è stato rimosso o sostituito. La riduzione è stata misurata come media di due valori, ciascuno preso come la distanza tra i corrispondenti margini superiori e inferiori del pube alla loro articolazione con la sinfisi pubica.

Analisi statistica

Si è verificata una distribuzione normale delle misure del gap diastasico utilizzando un test Kolmogorov-Smirnov. La riduzione media del gap diastasico è stata confrontata tra il gruppo trocanterico e quello alto utilizzando un test t di Student a due code a campioni indipendenti, con il livello di significatività fissato a p < 0,05. Un confronto a due code era appropriato perché non c’erano lesioni a libro aperto nel gruppo basso. L’analisi di potenza post-hoc per la misurazione del divario della diastasi ha mostrato che un campione di 17 misurazioni aveva una potenza del 97% per rilevare la differenza osservata tra i due gruppi (α < 0,05). L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS versione 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Risultati

Precisione del posizionamento del legante pelvico

Nel periodo dello studio abbiamo identificato 172 pazienti con una radiografia pelvica standard semplice e molle chiaramente visibili della fibbia del legante pelvico. Cinque casi sono stati esclusi perché le radiografie erano inadeguate. Il binder è stato posizionato a livello dei trocanteri in 83 (50%) pazienti (Tabella I). Il posizionamento del binder sopra i trocanteri maggiori (gruppo alto) è stato il sito più comune per l’applicazione imprecisa, e si è verificato in 65 pazienti (39%).

Collarino pelvico posizione e riduzione della diastasi sinfisaria

L’evidenza radiologica di una frattura pelvica significativa e di un binder pelvico è stata trovata in 45 pazienti (27%). L’incidenza e il modello dei diversi tipi di fratture pelviche, acetabolari e combinate sono elencati nella tabella II. Da questi pazienti, è stato identificato un sottogruppo di 17 che avevano subito una lesione a libro aperto (AO/OTA 61-B/C). Lo scarto medio della diastasi della sinfisi era 2,8 volte maggiore (differenza media 22 mm) nel gruppo alto (n = 6) rispetto al gruppo trocanterico (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2). La variabilità della riduzione della diastasi era minore nel gruppo trocanterico che nel gruppo alto (Fig. 2). La figura 3 è un esempio di due radiografie dello stesso paziente che illustra che la riduzione della diastasi è notevolmente migliorata quando il legante pelvico è posto a livello dei trocanteri piuttosto che in posizione alta.

Discussione

Le fratture pelviche sono difficili da gestire perché sono spesso causate da traumi ad altatraumi ad alta energia e associate a lesioni significative ad altri organi.4,11 La stabilizzazione precoce della frattura in un paziente emodinamicamente compromesso migliora la sopravvivenza ed è diventata una delle pietre miliari del controllo del danno nella gestione di questi pazienti.12,13 Le strategie per fornire una stabilizzazione precoce includono lenzuola circonferenziali improvvisate, morsetti a C pelvici, fissazione esterna, viti iliosacrali e fissazione definitiva precoce.11,14-16 Tuttavia, molte di queste tecniche presentano svantaggi significativi, come la necessità di competenze specialistiche, le complicazioni delle viti mal posizionate, l’accesso limitato per altre procedure interventistiche o l’incertezza sulla tensione necessaria per la riduzione della diastasi.

Le fasce pelviche circonferenziali progettate su misura possono essere utilizzate con un addestramento minimo e consentono una rapida stabilizzazione del bacino sul luogo dell’incidente o nel dipartimento di emergenza. Il loro uso è supportato da rapporti recenti che descrivono il recupero emodinamico dopo la chiusura della diastasi in pazienti con una frattura pelvica instabile.8,17 Un precedente studio biomeccanico su cadaveri ha rilevato che i leganti pelvici posizionati a livello dei trocanteri maggiori richiedono meno tensione per ridurre una diastasi della sinfisi rispetto a quando sono posizionati in altre posizioni, e si può ottenere una riduzione quasi anatomica.9 Nonostante gli apparenti vantaggi del posizionamento del binder pelvico a livello dei grandi trocanteri, i risultati della Tabella I mostrano che nella pratica clinica è normale che i binder vengano posizionati al di sopra di questo livello. I nostri risultati riflettono la pratica di un grande gruppo multinazionale di paramedici, infermieri e medici esperti. È quindi molto probabile che questi risultati siano rilevanti anche per tutti i medici civili che gestiscono i traumi pelvici.

L’effetto della posizione del binder pelvico sulla riduzione di una diastasi della sinfisi pubica nella pratica clinica non è stato descritto in precedenza. I nostri risultati mostrano che il gap medio residuo della diastasi era 2,8 volte maggiore nel gruppo alto rispetto a quando il binder era posizionato a livello dei trocanteri (differenza media 22 mm). Gli intervalli di confidenza relativamente ampi del divario della diastasi nel gruppo alto sono la prova di grandi divari residui in alcuni di questi pazienti. Pertanto, il posizionamento accurato dei leganti a livello dei trocanteri maggiori è molto importante e può favorire la rianimazione e il recupero cardiovascolare. Una riduzione inadeguata della diastasi può essere affrontata controllando che il binder pelvico sia al livello corretto, piuttosto che aumentare il rischio di necrosi cutanea stringendo ulteriormente.6 I vantaggi biomeccanici del posizionamento del binder a livello dei trocanteri possono essere spiegati anche considerando la geometria del bacino. Le forze di compressione e il momento flettente necessari per ridurre la diastasi sono relativamente bassi quando vengono trasferiti attraverso il femore prossimale perché c’è poco tessuto molle tra il binder e il trocantere, e l’acetabolo è una struttura relativamente anteriore nel bacino. Il posizionamento del binder in posizione alta è uno svantaggio perché questo applica forze di compressione ai muscoli glutei e alla pelvi posteriore, riducendo così significativamente la forza trasferita e il momento flettente disponibile per la chiusura della diastasi.

Il posizionamento di un binder pelvico in una posizione alta può essere dovuto al modo in cui viene applicato o alla difficoltà di identificare i grandi trocanteri come punto di riferimento anatomico. Queste sfide possono essere aggravate sul bordo della strada o in un ambiente di combattimento, quando l’operatore potrebbe trovarsi di fronte a un’estrazione e una rianimazione difficili o a molti strati di vestiti. Di conseguenza, è importante che tutti gli operatori siano addestrati ad applicare l’imbracatura pelvica SAM posizionandola sotto la parte superiore delle gambe e facendola scorrere fino al livello dei trocanteri, come raccomandato dal produttore. La nostra esperienza dimostra che le tecniche alternative in cui il legante viene posizionato sotto la colonna lombare e spostato inferiormente hanno maggiori probabilità di ottenere una posizione alta. Inoltre, nei corsi di formazione per la cura dei traumi devono essere insegnate tecniche affidabili e semplici per individuare i punti di riferimento appropriati per il corretto posizionamento dei leganti pelvici.

Il valore di questo studio è in qualche modo limitato perché è uno studio radiologico che non include dati sull’effetto della riduzione della diastasi sul controllo dell’emorragia. Tuttavia, è noto che la riduzione della diastasi aumenta la stabilità pelvica e favorisce il recupero emodinamico.8,9 La stabilità di una frattura pelvica è importante anche perché riduce il dolore e favorisce la formazione di coaguli dipendenti dalle piastrine.18 Altre limitazioni significative di questo studio comprendono l’ambiente clinico insolito, l’identificazione retrospettiva dei pazienti mediante radiografie semplici e la valutazione di un solo legante pelvico del produttore. La gravità delle fratture nei gruppi è anche difficile da confrontare perché raramente erano disponibili radiografie da cui misurare lo spostamento della sinfisi prima dell’applicazione del binder. Ci si può aspettare un piccolo errore nella misurazione del divario dovuto a un certo ingrandimento, ma è probabile che questo sia insignificante perché la sinfisi è vicina al centro del campo e le radiografie sono state eseguite da una distanza fissa sopra il paziente su un carrello del pronto soccorso di altezza standard. La piccola dimensione del campione utilizzato per valutare la riduzione della diastasi può rischiare un errore di tipo II, ma l’entità della differenza tra i gruppi e il calcolo della potenza sono la prova che questo rischio è insignificante.

Questo studio fornisce la prima prova clinica che dimostra che il posizionamento di un binder pelvico a livello dei grandi trocanteri ottiene la migliore riduzione della diastasi sinfisaria in una frattura instabile dell’anello pelvico. L’applicazione di un binder al di sopra dei grandi trocanteri è comune e associata a una riduzione inadeguata della frattura: è probabile che ciò ritardi il recupero cardiovascolare in questi feriti gravi. L’applicazione dell’imbracatura pelvica SAM utilizzando la tecnica raccomandata dal produttore e controllando la posizione rispetto ai punti di riferimento anatomici aiuterà a garantire una gestione precoce adeguata. Nonostante siano stati eseguiti in ambiente militare su feriti con ferite balistiche e utilizzando una fascia pelvica di un unico produttore, questi risultati sono molto rilevanti per la pratica traumatologica civile e per altri tipi di fascia pelvica.

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