BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; e Cammy BAhner, MS
Usare la VNG in tandem con i tradizionali test vestibolari/di equilibrio
Nota del redattore: Il seguente articolo è la parte 2 di una serie iniziata con l’articolo “Screening Tests for Patients with Dizziness” nell’aprile 2012 HR1.
Anche se i sistemi vestibolare e uditivo lavorano in tandem e condividono molte caratteristiche anatomiche e fisiologiche, il sistema vestibolare è filogeneticamente più vecchio2 e probabilmente più intricato. Ogni sistema vestibolare è composto dall’utricolo, dal sacculo e da tre canali semicircolari, ognuno dei quali è responsabile della rilevazione di uno specifico piano di movimento.
Per mantenere l’equilibrio in una persona sana, il cervello generalmente percepisce input uguali ma opposti dai sistemi vestibolari destro e sinistro. I sistemi vestibolari sono immagini speculari l’uno dell’altro; mentre un lato invia informazioni eccitatorie al cervello, l’altro lato invia informazioni inibitorie uguali e opposte. Se un organo vestibolare è debole o mal funzionante, il cervello percepisce un “mismatch” di input sensoriale vestibolare, con conseguente vertigine.
Il riflesso vestibolo-oculare (VOR) è un movimento oculare riflesso, che normalmente si verifica in risposta al movimento della testa. Il VOR permette agli esseri umani di concentrarsi su oggetti fermi mentre la testa (e il corpo) sono in movimento. La disfunzione del VOR si traduce in reclami di instabilità cronica, sensazioni di “cinetosi” e disorientamento. Anomalie del VOR dimostrate attraverso movimenti oculari insoliti/anormali sono accuratamente e facilmente catturate e registrate attraverso la videonistagmografia.
Videonistagmografia (VNG)
Per diagnosticare e trattare le vertigini, un audiologo esperto che lavora in un sofisticato laboratorio vestibolare (compresi ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP e altro) sarebbe l’ideale. Purtroppo, gli esperti e le attrezzature all’avanguardia non sono sempre disponibili e quindi i test meno sofisticati (ma ancora molto utili) possono rivelarsi utili per stabilire una diagnosi differenziale per il paziente con vertigini.1
Questo articolo esplora i vantaggi dell’uso della VNG in tandem con i tradizionali test vestibolari/equilibrativi. La VNG offre vantaggi significativi rispetto ai tradizionali test di elettronistagmografia (ENG) basati su elettrodi, con utilità per adulti e bambini.1
Hain3 ha riportato la superiorità della VNG rispetto all’ENG, basata su una risoluzione più elevata, una maggiore stabilità e una maggiore capacità di osservare, catturare e registrare il movimento oculare torsionale. McCaslin e Jacobson4 hanno riportato una serie di vantaggi con la VNG rispetto alla ENG tradizionale, tra cui:
- Gli occhiali VNG si applicano rapidamente al paziente;
- i sistemi di registrazione VNG hanno generalmente un basso rumore di fondo, fornendo così registrazioni di migliore qualità; e
- le registrazioni VNG possono essere richiamate secondo necessità per analisi successive.
Da notare, gli elettrodi ENG sono tradizionalmente posizionati intorno agli occhi per registrare e misurare il potenziale corneo-retinico (CRP), mentre VNG utilizza (infrarossi o altra tecnologia) occhiali per registrare il movimento della pupilla.5 La VNG richiede meno tempo di preparazione (non è necessario strofinare, incollare o fissare gli elettrodi) e non richiede la verifica delle impedenze e la pulizia/sterilizzazione degli elettrodi.
Test vestibolari
Perché il sistema vestibolare è un sistema così intricato, non esiste un “test unico” per diagnosticare i disturbi vestibolari. Piuttosto, la valutazione del sistema vestibolare richiede una batteria di test, ognuno dei quali stimola e sollecita una struttura specifica, mentre si sondano e si valutano le disfunzioni. Il protocollo della batteria di test di base suggerito per i disturbi vestibolari è:
- Anamnesi del paziente
- Otoscopia
- Studi audiometrici completi
- Esami clinici (vedi articolo precedente)
- Videonistagmografia (VNG)
- Nistagmo spontaneo
- Nistagmo evocato dallo sguardo
- Tracciamento dell’inseguimento liscio
- Test della saccade
- Dix-Hallpike Maneuver
- Test posizionale
- Irrigazione calorica (da trattare nel terzo articolo di questa serie)
Anche se gli audiologi fanno quotidianamente un’accurata anamnesi, quando lavorano con un paziente che soffre di vertigini, aggiungere alcune o tutte queste domande può rivelarsi utile (vedi Smith et al1 per i dettagli completi):
- Descrivi i tuoi sintomi senza usare la parola “vertigini”?
- Sei stato malato di recente?
- Ha avuto un recente cambiamento di farmaci?
- Ci sono suoni insoliti nelle orecchie quando ha le vertigini?
- Ha le vertigini ogni volta che muove la testa in un certo modo (guardando in alto, sdraiandosi, piegandosi, ecc…)?
- I tuoi sintomi si manifestano solo quando giri la testa o ti sdrai su un lato?
- Hai una sensazione di “chiuso” in una o entrambe le orecchie quando hai le vertigini?
- Hai vertigini subito dopo esserti sdraiato?
La batteria VNG può essere pensata come tre protocolli di test principali:
1) Test di motilità oculare,
2) Test posizionali, e
3) Irrigazione calorica.
I test di motilità oculare sono utilizzati per escludere la presenza di un nistagmo spontaneo sottostante, e i test oculari aiutano a valutare il VOR. I test posizionali aiutano a determinare se i disturbi del paziente sono legati alla posizione della testa nello spazio. Infine, l’irrigazione calorica analizza l’intensità della risposta vestibolare del paziente e determina grossolanamente se la funzione vestibolare simmetrica è presente o assente attraverso i sistemi vestibolari unilaterali.
Sistemazione VNG di base
La sala d’esame VNG comprende un tavolo di esame per consentire al paziente di sdraiarsi comodamente durante il processo di valutazione. Anche se il tavolo stesso richiede un “ingombro” di circa 6 metri per 2, l’audiologo dovrà essere in grado di camminare interamente intorno al tavolo mentre il paziente è supino. Pertanto, lo spazio fisico è spesso una preoccupazione.
Il monitor del computer VNG dovrebbe essere posizionato in modo che l’audiologo possa facilmente visualizzare i movimenti oculari del paziente e i successivi tracciati sullo schermo mentre lavora con e regola il paziente. Gli occhiali VNG dovrebbero essere posizionati sul paziente (con l’assistenza del paziente) in modo da essere “aderenti”, ma non scomodi.
Batteria del test VNG
Nistagmo spontaneo. La presenza di nistagmo spontaneo può influenzare tutti gli altri risultati del test. 
Figure 2 e 3Pertanto, bisogna escludere il nistagmo spontaneo prima di eseguire altri test VNG. La presenza di nistagmo spontaneo può essere un’indicazione di un coinvolgimento vestibolare centrale o periferico (Figure 2 e 3).
Test dello sguardo. Il test dello sguardo (figure 4 e 5) valuta la capacità del paziente di mantenere uno sguardo fisso senza movimenti estranei (cioè, scatti di onda quadra o nistagmo). L’incapacità di mantenere uno sguardo fisso può essere un’indicazione di una lesione del sistema vestibolare centrale o periferico. I parametri testati sono: primario (dritto davanti a sé), sguardo a sinistra, sguardo a destra, sguardo in alto e sguardo in basso.
Smooth Pursuit. L’inseguimento regolare valuta la capacità del paziente di seguire accuratamente un obiettivo visivo in modo regolare e controllato. Lo smooth pursuit valuta il sistema vestibolare centrale del paziente. Anche se diversi metodi di inseguimento liscio sono stati studiati, è il metodo a velocità controllata che ha dimostrato di essere il più clinicamente utile ed è descritto qui.
Un paziente con la capacità di eseguire l’inseguimento liscio normalmente produrrà un tracciato in cui lo Figure 4 – 9
stimolo e risposta sono identici (Figure 6 e 7). Lo smooth pursuit è il più sensibile (dei test di motilità oculare) all’invecchiamento (cioè, i pazienti anziani hanno più probabilità di produrre errori). Inoltre, l’inseguimento liscio è un compito insolito, e può essere necessario “insegnare” al paziente nel corso di due o tre “prove”
Saccadi. Il test delle saccadi (figure 8-10) è usato per valutare la capacità del paziente di muovere accuratamente gli occhi da un punto focale designato ad un altro in un singolo, rapido movimento. La capacità di eseguire accuratamente il test delle saccadi valuta il sistema vestibolare centrale del paziente.
Il paradigma della saccade casuale è stato stabilito come il più utile del test delle saccadi in cui il paziente viene istruito a seguire un punto controllato digitalmente attraverso il suo campo visivo muovendo solo gli occhi (non la testa). I pazienti con risposte normali produrranno un tracciato in cui lo stimolo e la risposta sono identici. L’analisi del test di saccade consiste in tre parametri:
- Latenza: Quanto tempo impiegano gli occhi del paziente a trovare il bersaglio.
- Precisione: Se il paziente può muovere gli occhi direttamente verso il bersaglio senza “overshooting” o “undershooting” il bersaglio.
- Velocità: Quanto velocemente gli occhi si muovono da un punto all’altro.
Optocinetica. Il riflesso optocinetico è mediato dal sistema vestibolare centrale e permette agli occhi di seguire gli oggetti in movimento mentre la testa rimane ferma. L’incapacità di produrre un nistagmo optocinetico simmetrico (OKN) implica una disfunzione del sistema vestibolare centrale. L’OKN dà solo un’indicazione grossolana dell’integrità del sistema vestibolare centrale – il test dell’inseguimento liscio e il test delle saccadi sono test più affidabili del sistema vestibolare centrale.
OKN viene misurato a destra e a sinistra a velocità variabili. Un paziente in grado di eseguire normalmente l’OKN produrrà tracciati abbastanza simmetrici con “battiti” relativamente uniformi nell’aspetto (Figura 11). Una risposta anormale vista in una direzione (ma non nell’altra) è altamente suggestiva di un disturbo vestibolare (Figura 12). Tuttavia, se la risposta anormale non è accompagnata da nistagmo spontaneo
Figure 10 – 14, il disturbo è probabilmente centrale.
Test di posizione. Il test posizionale (Figure 13 e 14) è usato per determinare se un cambiamento di posizione provoca il nistagmo. Il test posizionale è una valutazione del sistema vestibolare periferico e riflette un’asimmetria nel tasso di riposo tonico dei due organi terminali vestibolari. È particolarmente importante escludere il nistagmo spontaneo prima del test posizionale.
Il test posizionale viene eseguito con la visione negata (utilizzando occhiali VNG coperti) in modo che il paziente non possa sopprimere il nistagmo concentrando gli occhi su un punto nello spazio. I pazienti che risultano positivi (entro 15 secondi) dopo/durante il passaggio da una posizione all’altra hanno spesso una lesione vestibolare nell’orecchio discendente. Il test posizionale è anche usato nella diagnosi della vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV).
Manovra di Dix-Hallpike. La manovra Dix-Hallpike è usata per differenziare la vertigine posizionale dalla vertigine posizionale parossistica benigna. La manovra è meglio eseguita con la visione negata e con le braccia del paziente incrociate sul petto. L’esaminatore fa sedere il paziente sul tavolo e lo aiuta rapidamente a sdraiarsi e a “pendere la testa” da ogni lato del tavolo (un lato per ogni manovra).
Se il paziente non ha vertigini posizionali (Figura 15), il tracciato sarà una linea retta (ci si aspetta un normale movimento degli occhi). Se il paziente ha le vertigini e mostra il nistagmo, è importante guardarele figure 15 e 16
il monitor video per diverse caratteristiche al fine di differenziare la “vertigine posizionale” dalla BPPV (Figura 16), come:
- Il nistagmo ha un inizio ritardato di 2-20 secondi?
- È il nistagmo torsionale (“rotatorio”)? Il nistagmo si affatica dopo pochi secondi?
- Il nistagmo inverte la direzione quando si riporta il paziente in posizione seduta?
- Il nistagmo è meno intenso su un nuovo test?
In genere tutte o la maggior parte di queste caratteristiche si presentano insieme per sostenere la diagnosi differenziale di BPPV. Tuttavia, se il nistagmo è presente in assenza delle caratteristiche della BPPV (di cui sopra), è probabile che un diverso disturbo vestibolare periferico (cioè, non BPPV) sia la fonte del problema.
Conclusione
Il paziente con vertigini presenta delle sfide per l’audiologo; una chiara diagnosi differenziale raramente dipende da un test specifico. Piuttosto, la diagnosi differenziale emerge dopo il completamento e l’analisi di una batteria di test considerati in tandem con la storia del paziente, i risultati fisici e segni e sintomi unici. Di notevole importanza, i miglioramenti della qualità della vita sono spesso disponibili per il paziente con vertigini a seguito di una diagnosi accurata e di un appropriato trattamento medico, chirurgico o di riabilitazione vestibolare.6
I test tradizionali dell’equilibrio sono stati eseguiti (per decenni) tramite l’elettronistagmografia, che impiega elettrodi per misurare e registrare il potenziale corneo-retinico, secondario ai movimenti degli occhi associati al VOR. La videonistagmografia offre molteplici vantaggi rispetto all’elettronistagmografia per quanto riguarda i protocolli di preparazione e i tempi, e fornisce una registrazione diretta del movimento oculare molto migliore e di qualità superiore per supportare meglio una diagnosi differenziale. La VNG è preferita e raccomandata rispetto alla ENG per questi stessi motivi.7
L’Irrigazione Calorica Bitermica tramite VNG sarà trattata nella Parte 3 di questa serie.
Amanda Smith, AuD, è direttore di audiologia presso Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, è direttore delle relazioni professionali presso Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, è direttore dell’audiologia clinica presso Interacoustics A/S, Assens, Danimarca; e Cammy Bahner, MS, è audiologo clinico senior presso Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Disponibile presso: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibular function-making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Ruolo attuale dell’esame videonistagmografico nel contesto della batteria di test multidimensionali della funzione dell’equilibrio. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Altre letture consigliate
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Disponibile presso: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
Il ruolo della videonistagmografia (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx