Distruzione della barriera anatomica
Pelle e mucosa intatte sono fondamentali per la protezione dell’individuo dalle infezioni batteriche. Nelle fasi pre-trapianto e peri-trapianto, che di solito durano circa 30 giorni, la rottura della barriera anatomica e la neutropenia sono i fattori più significativi che portano alla suscettibilità alle infezioni. La pelle e le superfici mucose del canale alimentare formano le principali barriere contro l’invasione microbica. Entrambe queste superfici sono colonizzate da una varietà di microrganismi.1 Quando le superfici sono intatte, sono in grado di prevenire la colonizzazione con organismi potenzialmente più patogeni che si trovano nell’ambiente immediato, soprattutto se viene mantenuto l’equilibrio ecologico con la flora indigena. La pelle, per esempio, è di solito un ambiente idrofobo con un alto contenuto di sale, dove solo alcuni organismi come stafilococchi, corynebacteria e lieviti lipofili possono prosperare e costituire la normale flora cutanea. Gli antibiotici secreti nel sudore possono disturbare l’equilibrio tra la flora commensale e quindi lasciare la superficie più vulnerabile alla colonizzazione con bacilli gram-negativi esogeni. Inoltre, gli antibiotici possono esercitare una pressione selezionata, facendo emergere organismi resistenti.2-4 L’irradiazione e la chemioterapia possono apportare cambiamenti radicali alla pelle sana, causando perdita di capelli, secchezza e perdita della produzione di sudore. La normale barriera cutanea può essere interrotta da punture di aghi e cateteri intravascolari, permettendo agli organismi di accedere al flusso sanguigno.
Anche se i dispositivi intravascolari sono ora considerati essenziali per la gestione dei pazienti trapiantati, sono associati a un aumento dei casi di batteriemia con stafilococchi coagulasi-negativi che spesso colonizzano le superfici intraluminali o extraluminali dei cateteri o il sito di uscita di questi dispositivi.5,6 Altre possibili vie d’ingresso dell’infezione associate ai cateteri intravascolari sono il catetere/il set/la giunzione a Y durante il cambio del fluido endovenoso, o un contenitore di fluido contaminato. L’infezione sulla superficie esterna del catetere, come nel sito di uscita o nel tunnel, può causare una grave infezione dei tessuti molli e portare alla batteriemia associata al catetere o alla setticemia.7,8 La colonizzazione intraluminale è spesso causata da organismi relativamente non virulenti come stafilococchi coagulasi-negativi, corynebacteria, Bacillus spp, Pseudomonas spp e così via, e una volta stabilite queste infezioni possono essere difficili da gestire e non possono essere trattate senza la rimozione del catetere.9-12
Nel canale alimentare, i batteri anaerobi predominano nel tratto gastrointestinale inferiore e anche nel cavo orale. Questi batteri svolgono un ruolo importante nel mantenimento di una flora commensale sana resistendo alla colonizzazione da parte di batteri esogeni, un processo noto come resistenza alla colonizzazione.13,14 La resistenza alla colonizzazione può essere interrotta da una varietà di antibiotici, molti dei quali sarebbero usati nel trattamento di un episodio febbrile durante la fase di pre-innesto.15-17 La perdita della normale flora commensale permette a organismi esogeni come Candida spp, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa di insediarsi nell’intestino.18 Un altro fattore importante per interrompere la resistenza alla colonizzazione è la perdita della barriera gastrica causata dagli antiacidi usati per controbilanciare la dispepsia, unita all’eccessiva deglutizione di muco che si verifica in presenza di mucosite. I siti potenziali di colonizzazione da parte di una flora endogena ed esogena alterata si estendono quindi per tutta la lunghezza del canale alimentare.19-21 Anche la diarrea causata da agenti citotossici, irradiazione totale del corpo e graft-versus host-disease (GvHD) altera l’ecologia della flora intestinale.22-24
La mucosite è la manifestazione clinica del danno alla barriera mucosale e varia notevolmente nella sua gravità.25 Causa una morbilità significativa e compromette notevolmente la qualità della vita dei pazienti.26,27 Il danno alla barriera mucosale nella parte superiore del tratto digestivo, come la cavità orale, predispone all’infezione da streptococchi viridans orali, mentre le infezioni causate da organismi gram-negativi e l’enterocolite neutropenica sono manifestazioni del danno mucosale nella parte inferiore del tratto digestivo. Il tratto GI è stato riconosciuto come il principale sito di origine delle infezioni dovute a organismi enterici come Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.28,29 Inoltre, l’enterocolite neutropenica o la tiflite, una forma grave di danno alla mucosa dell’intestino causata dalla terapia citotossica, può essere un portale d’ingresso per organismi come Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Clostridia species.30,31 Infine, la colonizzazione di Candida in questo contesto è associata a danno locale della mucosa che è un fattore di rischio separato per la candidosi invasiva.32-34