Abstract
La malattia intra-addominale può presentarsi come un ascesso extra-addominale e può seguire diverse vie, incluso il forame sciatico maggiore, il forame otturatore, il canale femorale, lo sbocco pelvico e il canale inguinale. Nervi e vasi possono anche servire come via d’uscita dall’addome. Il muscolo psoas si estende dalla dodicesima vertebra toracica e dalla quinta vertebra lombare inferiore fino al piccolo trocantere del femore, il che significa che la malattia in questo gruppo muscolare può migrare lungo il muscolo, fuori dall’addome, e presentarsi come un ascesso alla coscia. Presentiamo un caso di infezione pelvica primaria da stafilococco che si presenta come un ascesso alla coscia. Il paziente era un uomo di 60 anni che ha presentato con dolore posteriore sinistro della coscia e febbre. L’esame fisico ha rivelato una coscia sinistra diffusamente gonfia con pelle eritematosa, lucida e tesa. Le radiografie non hanno rivelato lesioni significative dei tessuti molli, l’ecografia è stata suggestiva di un processo infiammatorio e la risonanza magnetica ha mostrato cambiamenti infiammatori lungo l’emipelvis sinistro e la coscia, coinvolgendo il gruppo muscolare iliaco, la regione glutea sinistra e il muscolo otturatore interno. L’ascesso è stato drenato passivamente attraverso due incisioni nella parte posteriore della coscia sinistra, rilasciando grandi quantità di scarico purulento. La successiva coltura batterica ha rivelato una crescita abbondante di Staphylococcus aureus. Il paziente ha recuperato senza problemi, tranne che per una febbre moderata il terzo giorno postoperatorio.
1. Introduzione
Il forame sciatico maggiore, il forame otturatore, il canale femorale, lo sbocco pelvico e il canale inguinale hanno tutti il potenziale di permettere la comunicazione tra l’addome e la coscia o il perineo. Poiché il muscolo psoas si estende dalla dodicesima vertebra toracica e dalla quinta vertebra lombare inferiore al piccolo trocantere del femore, la malattia in questo muscolo può seguire direttamente lungo il muscolo, fuori dall’addome, e apparire come un ascesso alla coscia. La condizione è rara ma porta un alto tasso di mortalità se non diagnosticata precocemente. Tuttavia, i sintomi sono spesso vaghi e possono essere attribuiti all’ascesso della coscia stessa, portando spesso alla mancanza di ulteriori diagnosi per escludere una fonte intra-addominale. Generalmente, i pazienti con un ascesso alla coscia secondario a una fonte intra-addominale presentano un malessere generale, solitamente febbre, leucocitosi e talvolta anemia, soprattutto se la progressione è cronica. È stato riportato anche un aumento della proteina C-reattiva. La tomografia computerizzata (TC) è lo strumento diagnostico più utile, ma anche le radiografie, gli ultrasuoni e la risonanza magnetica (RM) forniscono informazioni utili. Un’interfaccia aria-fluido può essere vista sulla TAC dell’addome, suggerendo un ascesso che produce gas. Gli ascessi della coscia sono rari ma ben documentati come presentazioni primarie in pazienti con sepsi intra-addominale.
Un paziente è descritto con un’infezione pelvica stafilococcica primaria che si presenta come un ascesso alla coscia sinistra. Questo caso è nuovo in quanto l’organismo causale era atipico e la fonte primaria dell’infezione stafilococcica era sconosciuta. Inoltre, l’ascesso è stato seguito attraverso il forame otturatore, presentandosi nella parte posteriore della coscia, lontano dall’infezione perirettale originale.
2. Case Report
Un uomo di 60 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di 5 giorni di grave dolore posteriore alla coscia sinistra associato a movimenti sciolti. Il paziente aveva anche febbre e brividi. La sua anamnesi era irrilevante, senza storia di diabete mellito o chirurgia addominale. All’esame fisico, il paziente era sudato e sembrava malato. La sua temperatura era di 36,6°C, la sua pressione sanguigna era di 14,532 kPa e il suo battito cardiaco era di 105 battiti al minuto. La faccia posteriore della coscia sinistra era diffusamente gonfia e squisitamente tenera al tatto, senza crepitio palpabile. La pelle sovrastante la parte posteriore della coscia, che si estendeva dal ginocchio alla piega glutea inferiore, era eritematosa, lucida e tesa ma non indurita. Un esame neurovascolare distale era normale. La sua Hb era 13,8 g/L, la conta totale dei leucociti era /L, e il profilo della funzione renale era normale.
Una radiografia della coscia non ha mostrato lesioni significative dei tessuti molli (Figura 1). L’ecografia ha rivelato segni di infiammazione ma nessun segno di liquido nell’addome. La risonanza magnetica ha mostrato cambiamenti infiammatori lungo l’emipelvis sinistro e la coscia. Questi cambiamenti si estendevano dal muscolo iliaco attraverso il gruppo muscolare iliaco, insieme a un conglomerato di piccole raccolte di fluido localizzate sotto la superficie della pelle della regione glutea sinistra e lungo l’aspetto mediale dell’emipelvis sinistro in corrispondenza del muscolo otturatore interno (Figura 2).
Radiografia della coscia senza anomalie significative dei tessuti molli.
(a)
(b)
(a)
(b)
Una risonanza magnetica del paziente che mostra cambiamenti infiammatori lungo l’emipelvis sinistro (indicato con frecce in (a)) e la coscia che si estende dal muscolo iliaco attraverso il gruppo muscolare iliaco, insieme a conglomerati di piccole raccolte di fluido localizzate sotto la pelle della regione glutea sinistra e lungo l’aspetto mediale dell’emipelvis sinistro in corrispondenza del muscolo otturatore interno. (b) Le frecce indicano i confini del forame otturatore.
Sono state fatte due incisioni separate sulla faccia posteriore della coscia sinistra e un’altra incisione medialmente, con conseguente drenaggio di grandi quantità di pus, che sembrava seguire i piani muscolo-fasciali dall’alto in profondità nella coscia. L’ascesso della coscia era continuo con l’ascesso perirettale/retroperitoneale originale e attraversava il forame otturatore. Il drenaggio passivo era efficace. L’esame batteriologico del pus ha mostrato una crescita profusa di Staphylococcus aureus. Il paziente ha ricevuto una terapia antibiotica con ceftriaxone e metronidazolo per via endovenosa per 10 giorni, oltre al drenaggio percutaneo. Una causa originale per l’ascesso addominale non è stata determinata.
Il periodo postoperatorio del paziente è stato tranquillo, ma ha sperimentato un grado moderato di febbre il terzo giorno postoperatorio. La pressione sanguigna, l’Hb, la conta totale dei leucociti e i profili di funzione renale sono stati rivalutati nel periodo postoperatorio e sono risultati entro i limiti normali. La ferita è stata chiusa secondariamente.
3. Discussione
Tradizionalmente, gli ascessi della coscia sembrano derivare principalmente da strutture locali. Tra le cause più comuni ci sono le infezioni della pelle e dei tessuti molli, l’osteomielite, l’ematoma post-traumatico infetto, la tromboflebite e la piomiosite. Gli ascessi derivanti dal contenuto pelvico possono presentarsi con segni e sintomi in luoghi remoti, lontani dall’addome. Le infezioni pelviche possono essere primarie, come negli ascessi dello psoas. Anche se la fonte dell’infezione può essere sconosciuta, si pensa che queste infezioni sorgano per diffusione ematogena o secondaria a un’infezione retroperitoneale o intra-addominale adiacente. Altre cause di un ascesso secondario includono appendicite, diverticolite, colite ulcerosa, osteomielite, neoplasia, infezione del disco, infezioni renali e trauma. Alcune patologie infiammatorie intra-addominali possono essere coinvolte nell’eziologia del dolore, cosce gonfie, tra cui diverticolite, appendicite acuta, carcinoma colorettale, malattia di Crohn, ascesso ischiorettale, trauma rettale, e ascesso primario stafilococco.
Una revisione dei casi riportati suggerisce che la sepsi intra-addominale può diffondersi nella coscia attraverso l’estensione diretta dei tessuti molli o attraverso difetti naturali della parete addominale, principalmente lungo il canale femorale, il forame otturatore, la tacca sacrosciatica, o il muscolo psoas dietro il legamento inguinale e i vasi iliofemorali. Fino al 14% degli ascessi retroperitoneali sono considerati primari perché non è possibile trovare altre condizioni associate. Recentemente, gli ascessi retroperitoneali sono stati descritti come complicazioni tardive originate da calcoli “persi” dopo la colecistectomia laparoscopica. L’agente patogeno più comune in un ascesso psoas primario è S. aureus (88,4% dei casi), con altri patogeni tra cui specie di Streptococchi (4,9%), Escherichia coli (2.8%), Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica, e Klebsiella species.
A causa del suo esordio spesso insidioso e segni clinici sottili in ascesso retroperitoneale, la diagnosi corretta può essere ritardata in molti pazienti. Generalmente, un ascesso sarà localizzato sullo stesso lato della sua origine, limitando la diagnosi differenziale e consentendo un’indagine più mirata. Anomalie radiologiche sono riportate nel 40-90% dei pazienti con ascessi retroperitoneali. La presenza di raccolte di fluido sull’ecografia addominale è anche di importanza diagnostica. Le radiografie del torace possono rivelare elevazione o fissazione del diaframma, versamento pleurico e/o atelettasia basale. Allo stesso modo, la presenza di un ascesso retroperitoneale può essere indicata da un’ombra anormale dello psoas, una scoliosi o una massa di tessuto molle sui roentgenogrammi addominali semplici. Il drenaggio percutaneo può essere difficile in alcuni pazienti a causa della posizione dell’ascesso, ma dovrebbe essere impiegato quando possibile. Anche nei pazienti con ascessi complessi e multilocalizzati, si dovrebbe tentare il drenaggio percutaneo, riservando il drenaggio chirurgico aperto solo ai pazienti in cui il drenaggio percutaneo fallisce. I pazienti con ascessi psoas secondari richiedono la correzione della loro malattia di base in aggiunta alla procedura di drenaggio. Il drenaggio extraperitoneale è un metodo sicuro ed efficace per drenare questi ascessi.
Il drenaggio può essere diretto o percutaneo. Anche se gli ascessi all’interno della coscia sono dovuti all’estensione diretta dal retroperitoneo, può essere meglio fare un’incisione separata sulla coscia per drenare l’ascesso piuttosto che drenare dal tronco. Drenare un ascesso alla coscia da un’incisione alla coscia ha due vantaggi. In primo luogo, l’ascesso può essere raggiunto più facilmente e direttamente. In secondo luogo, la vitalità del muscolo e della fascia della coscia, così come la necessità di un ulteriore sbrigliamento, possono essere adeguatamente valutati. Infatti, alcuni ascessi della coscia possono essere curati dal solo drenaggio.
Inizialmente, il drenaggio percutaneo dell’ascesso era limitato agli ascessi semplici (cioè ben definiti, uniloculari) con vie di drenaggio sicure, ma il drenaggio è stato successivamente esteso per includere ascessi complessi (cioè ascessi localizzati, mal definiti, o ampiamente dissecanti), ascessi multipli, ascessi con fistole enteriche o le cui vie di drenaggio attraversavano organi normali, e ascessi complicati (ad esempio, appendicolare, splenico, interlacciato e pelvico) .
Gli ascessi retroperitoneali possono essere trattati con soli antibiotici per via endovenosa, ma solo se l’ascesso è piccolo (<3 cm) e le condizioni generali del paziente sono buone. Il drenaggio, tuttavia, è necessario nella maggior parte dei casi. La procedura iniziale di scelta è il drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni o dalla TAC, che ha un alto tasso di successo (>80%), anche se l’inserimento di più di un catetere è talvolta necessario. L’esplorazione chirurgica dovrebbe essere riservata agli ascessi che non drenano adeguatamente durante il drenaggio percutaneo o quando si sospetta una malignità nel tratto urinario o nell’intestino. Le raccolte che si insinuano lungo la fascia psoas nell’arto inferiore, come nel nostro paziente, dovrebbero essere drenate da diverse incisioni separate insieme allo sbrigliamento.
Contributi degli autori
Tariq O. Abbas era l’unico responsabile della raccolta dei dati e della scrittura e revisione dell’articolo e dell’approvazione finale.
Riconoscimenti
Questo studio è stato finanziato dal Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. La sovvenzione n. era 10/10110.