I segni vitali sono tra le prime informazioni sul paziente a vostra disposizione nel contesto acuto. Giocano un ruolo in molte delle decisioni che prendiamo in medicina d’urgenza. Purtroppo, i segni vitali possono essere influenzati da una serie di fattori e ci sono molte situazioni in cui i segni vitali non sono affidabili. I segni vitali anormali possono essere un indicatore di una patologia sottostante, una variante dovuta ai farmaci o un risultato dell’ambiente. Imparare a interpretarli può essere difficile, ma è un’abilità cruciale da padroneggiare per fornire cure eccellenti.
Questo post del blog vi darà un approccio di base per interpretare i segni vitali anormali, compresi gli elenchi di possibili eziologie, delineando anche alcuni trabocchetti comuni e scenari fuorvianti di cui essere consapevoli. Questi elenchi non sono completi, ma fungeranno da buon punto di partenza fornendovi un quadro concettuale che potrete ulteriormente affinare attraverso le vostre esperienze cliniche. Anche se la gestione è al di là dello scopo di questo articolo, troverete risorse suggerite per quanto riguarda la gestione delle importanti alterazioni discusse.
È anche importante notare che, sebbene questo articolo si concentri sugli adulti, i segni vitali pediatrici richiedono un’interpretazione sfumata a causa della varianza nei range normali per età, nonché la capacità unica dei bambini di compensare i cambiamenti patologici.
I cinque segni vitali che copriremo includono la temperatura, la frequenza cardiaca (HR), la pressione sanguigna (BP), la saturazione di ossigeno (O2 sat) e la frequenza respiratoria (RR).
Temperatura
La temperatura è controllata dall’ipotalamo e varia durante il giorno in base al ritmo circadiano e all’ambiente. La gamma normale di temperatura è considerata da 36°C a 38°C. Quando la temperatura corporea è ridotta, si parla di ipotermia (generalmente inferiore a 35°C). D’altra parte, l’aumento della temperatura corporea (sopra i 38°C) può essere dovuto all’incapacità del corpo di dissipare il calore (ipertermia) o alla produzione di molecole pirogene che aumentano la temperatura corporea (febbre). La maggior parte delle temperature superiori a 41°C sono dovute all’ipertermia, anche se la febbre può anche far salire la temperatura a questo livello a volte e dovrebbe essere considerata.1
Le cause dell’ipertermia/febbre possono essere categorizzate come infettive e non infettive, mentre l’ipotermia può essere categorizzata dal meccanismo causale che include la diminuzione della produzione di calore, l’aumento della perdita di calore e la termoregolazione alterata.2,3
PITFALLS DI TEMPERATURA – Incapacità di montare la febbre & Febbre mascherata
Gli adulti più anziani possono avere una temperatura basale che è 0,6 – 0,8° C più bassa che negli adulti più giovani. Inoltre, negli adulti più anziani, c’è una minore risposta della temperatura all’infezione a causa della diminuzione della produzione di citochine legata all’età, una minore sensibilità ipotalamica e un’insufficiente termoregolazione periferica. Questi individui hanno meno probabilità di presentare la tipica febbre quando combattono l’infezione e possono alternativamente presentare l’ipotermia.
E’ anche vitale chiedere ai pazienti se hanno preso antipiretici che possono mascherare una vera febbre, un indizio importante quando si lavora su un paziente in un ambiente acuto dove le informazioni sono limitate.
Per maggiori informazioni sull’approccio all’ipotermia, vedere questa risorsa di EMBasic.
La differenziale per la febbre è molto ampia. Per una differenziale più completa vedere questa risorsa di WikiEM.
La febbre nel paziente pediatrico può essere abbastanza complessa ed è un argomento importante da solo. Per saperne di più su come affrontare la febbre pediatrica, date un’occhiata a questa risorsa di PediatricEM Morsels.
La frequenza cardiaca
La frequenza cardiaca si riferisce al numero di volte che il cuore del paziente batte al minuto e può essere misurata manualmente palpando il polso del paziente, o attraverso vari dispositivi di monitoraggio esterni e interni. Una frequenza cardiaca da 60 a 100 è considerata normale per un adulto sano. Una frequenza cardiaca superiore a 100 è considerata tachicardia, mentre meno di 60 è definita bradicardia.
La tachicardia può essere classificata come tachicardia sinusale o come disritmia, mentre la bradicardia può essere suddivisa in asintomatica (a causa della variazione delle linee di base fisiologiche) e sintomatica.4,5
PITFALLS HR – Affidarsi al dispositivo di monitoraggio & Tachicardia mascherata
Il dispositivo di monitoraggio spesso utilizza segnali elettrici per determinare la FC del paziente. Questo metodo non è sempre affidabile. Per esempio, se il paziente ha alte onde T, il dispositivo può a volte prendere questi segnali come un secondo battito cardiaco, producendo una frequenza cardiaca relativa che è il doppio della FC reale del paziente. Ricordate che misurare manualmente la frequenza cardiaca del paziente è la fonte migliore quando possibile. Se la vostra misurazione manuale è diversa dalla frequenza cardiaca riportata, guardate l’ECG del paziente per identificare da dove può provenire questa discrepanza.
Quando i pazienti assumono farmaci che rallentano la loro frequenza cardiaca come i beta-bloccanti, potrebbero non raggiungere una frequenza cardiaca che è considerata tachicardica nonostante sia elevata dalla loro frequenza cardiaca di base. Un’anamnesi accurata dei farmaci è importante per essere in grado di interpretare accuratamente la frequenza cardiaca di un paziente.
La tachicardia è un argomento complesso, con ogni sottosezione che riempie una lezione tutta sua. Controlla le seguenti risorse sulla tachicardia sinusale e le disritmie.
Un approccio alla bradicardia può essere trovato qui su emDocs.
Pressione sanguigna
La pressione sanguigna è la forza che il sangue circolante del paziente esercita sulle pareti dei suoi vasi. È determinata dalla portata cardiaca, dal volume del sangue, dalla viscosità del sangue, dalla resistenza vascolare sistemica e dalla compliance dei vasi. La pressione sanguigna è il prodotto della portata cardiaca (CO) e della resistenza vascolare sistemica (SVR). La gittata cardiaca a sua volta è il prodotto della frequenza cardiaca e del volume dell’ictus (SV). Un buon modo di pensare alla pressione sanguigna è considerare i fattori che possono influenzare ciascuno di questi elementi.
Nonostante il range normale della pressione sia 90-120 e 60-80, la pressione di base di un paziente può variare ampiamente da persona a persona. La pressione alta o l’ipertensione è spesso una malattia cronica gestita nell’ambito delle cure primarie. Nell’ED, l’ipertensione può essere un indizio sulla presentazione del paziente, ma è anche importante essere in grado di identificare le emergenze ipertensive (BP >180/110) e gestirle di conseguenza. La diminuzione della pressione o l’ipotensione possono avere una moltitudine di cause e l’identificazione dell’eziologia è importante quando si prendono decisioni di rianimazione. Fare riferimento alle equazioni di cui sopra che coinvolgono HR, SV e SVR può essere un buon modo per organizzare il tuo processo di pensiero.
BP PITFALL – Wrong Cuff Size
Il modo più semplice per ottimizzare la misurazione della pressione sanguigna è quello di utilizzare la misura corretta del bracciale. L’uso di un bracciale troppo piccolo può produrre una lettura artificialmente alta, mentre un bracciale grande produce una lettura artificialmente bassa. La linea guida è di usare un bracciale con una lunghezza della vescica pari all’80% della circonferenza del braccio del paziente. I pochi minuti che potrebbero essere necessari per individuare il bracciale appropriato valgono la pena per avere informazioni accurate sullo stato del tuo paziente.
La gestione della pressione sanguigna elevata nel contesto acuto può creare confusione. Date un’occhiata a questa risorsa per una discussione più approfondita sulle crisi ipertensive.
Un approccio all’ipotensione di emDocs può essere trovato qui.
Saturazione di ossigeno
SaO2 è una misura della frazione di emoglobina satura rispetto all’emoglobina totale valutata. In pratica, questa viene generalmente misurata con la pulsossimetria, che fornisce un’approssimazione della SaO2 arteriosa. È importante ricordare che la SaO2 è una misura incompleta dello stato respiratorio del paziente. Nonostante misuri l’ossigenazione (il processo di introduzione di ossigeno nella circolazione), la SaO2 sat non valuta la ventilazione (scambio di gas). Un emogas arterioso sarebbe necessario per valutare lo stato ventilatorio del paziente.
L’ipossia è considerata SaO2 <92% anche se ci sono diversi obiettivi basati sugli stati patologici sottostanti (ad esempio 88 – 92% per i pazienti con BPCO). Ci sono diverse cause di ipossia che includono eziologie ambientali e patologiche.6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
Un malinteso comune è che la SaO2 sia un indicatore della perfusione degli organi finali. Un certo numero di fattori tra cui l’anemia, l’ipovolemia e l’arresto vascolare periferico possono diminuire la perfusione degli organi finali nonostante una misura di SaO2 del 100%.
La gestione dell’ipossia varia in base all’eziologia, ma questa risorsa fornisce una revisione completa dei possibili interventi e strategie di prevenzione.
Ritmo respiratorio
Il RR è il numero di respiri che un paziente fa in un minuto. La RR è unica in quanto il paziente può avere un controllo volontario sulla sua frequenza respiratoria, il che aggiunge sfumature a come viene misurato questo segno vitale. L’intervallo normale di RR va da 12 a 20 respiri al minuto. Quando la RR è elevata (tachipnea) o ridotta (bradipnea), può essere un indicatore precoce dello stato del paziente, ma può essere influenzata da un gran numero di fattori. La spinta respiratoria è modulata dal sistema di controllo centrale neurale che stabilisce il ritmo, dai sistemi di input sensoriali che modulano il ritmo e dal sistema di effetto muscolare che trasforma la spinta respiratoria nel processo meccanico della ventilazione. I processi che influenzano uno qualsiasi di questi tre componenti possono influenzare il RR.
Il tuo differenziale per la tachipnea può essere abbastanza ampio, ma questa risorsa fornisce un approccio più approfondito per indagare e gestire la tachipnea da emDocs.
Mettere tutto insieme
Quando ti vengono presentati i segni vitali di un paziente, può essere travolgente cercare di interpretare tutti i segni contemporaneamente. Inoltre, questi valori possono cambiare durante la permanenza di un paziente nel dipartimento di emergenza a causa dei cambiamenti del suo stato. Il concetto di misurazione dei segni vitali ortostatici è un eccellente esempio di utilizzo dell’interpretazione dei segni vitali in serie e in congiunzione con gli altri per valutare uno stato ipovolemico. Comprendere le basi e i meccanismi che stanno dietro a ciascuno di questi segni vitali, così come le insidie comuni quando si tratta di misurarli e interpretarli, può aiutare a rendere questo processo più facile.
I punteggi di preallarme, compresi il Modified Early Warning Score (MEWS) e il National Early Warning Score (NEWS), sono stati sviluppati per aiutare a valutare il rischio di esiti avversi di un paziente sulla base dei suoi segni vitali. Questi strumenti di punteggio identificano la frequenza raccomandata di monitoraggio dei segni vitali e il livello di cura per il paziente. Anche se i punteggi di preallarme non sostituiscono l’interpretazione metodica dei segni vitali di un paziente, sono strumenti basati sull’evidenza che sono integrati in molte cartelle cliniche elettroniche per tenere conto del carico cognitivo associato al monitoraggio di questi valori quando ci si occupa di più pazienti.7,8
Pensieri finali
I segni vitali sono una fonte preziosa di informazioni sullo stato di un paziente nelle prime fasi del suo incontro al pronto soccorso. E’ importante allargare la rete quando si indaga sul perché i segni vitali di un paziente possono essere anormali e considerare una varietà di sistemi. I farmaci possono influenzare una serie di segni vitali causando un’anomalia o mascherandone una. La rivalutazione dei segni vitali di un paziente può essere un utile indicatore della risposta alla terapia (per esempio, la risoluzione della febbre con gli antipiretici, o la pressione sanguigna normotensiva con la rianimazione di liquidi). Ogni volta che ci sono anomalie nei segni vitali di un paziente, è imperativo che queste anomalie siano risolte o spiegate e giustificate prima della sua partenza dal reparto. In definitiva, i segni vitali sono degli indizi iniziali facilmente accessibili che aiutano a dirigere le vostre indagini e a valutare lo stato del vostro paziente durante la sua visita e che potete sfruttare con le giuste competenze.
Takeaways:
- Considerare o correggere sempre i segni vitali anormali e documentare questo processo
- Quando si misura un segno vitale anormale, ripetere la misurazione e assicurarsi che sia stata misurata correttamente utilizzando l’attrezzatura appropriata per il paziente
- L’elenco dei farmaci del paziente e la storia dell’uso recente di farmaci da banco possono aiutare a spiegare alcuni segni vitali anormali o smascherare anomalie nascoste
- Mantenere un ampio differenziale che coinvolge più sistemi quando si considerano le cause dei segni vitali anormali
Questo post è stato modificato e caricato da Megan Chu.
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Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. La capacità del National Early Warning Score (NEWS) di discriminare i pazienti a rischio di arresto cardiaco precoce, ricovero imprevisto in unità di terapia intensiva e morte. Rianimazione. Published online April 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Reviewing with the Staff
Questo è un post davvero completo che evidenzia le complessità delle interpretazioni dei segni vitali. La mia unica estensione a questo pezzo è che è imperativo inserire anche tre punti generali da portare a casa:
Stare attenti alle anomalie inspiegabili dei segni vitali quando si dimette un paziente. La tachicardia inspiegabile può essere super problematica. Questo può portare a visite ripetute, o può essere predittivo di ricoveri successivi o di esiti peggiori.
I segni vitali sono solo numeri – ricordatevi di trattare il paziente non solo i numeri! Per quanto ci siano “segni vitali normali” a livello di popolazione, e che le linee guida suggeriscano certi obiettivi – essere troppo aggressivi con qualsiasi regolazione può a volte fare più male che bene. Per esempio, se un paziente anziano asintomatico che ha abitualmente una pressione sanguigna più alta, NON cercare di intervenire d’urgenza per portare la sua pressione a 120/80. Questo potrebbe portare all’ipoperfusione del cervello e fare più male che bene. Conoscere le tendenze storiche del paziente e capire le sue derivazioni fisiologiche. Le eccezioni a queste regole sarebbero le crisi ipertensive acute e/o l’emorragia intracranica – ma per la maggior parte degli studenti di medicina questo sarà molto al di sopra del tuo livello di stipendio per ora!
Sviluppa la tua Gestalt correlandola con i segni vitali e altri fattori clinici. Come clinico junior, il tuo compito è quello di considerare come puoi usare i segni vitali o gli strumenti di decisione clinica come il MEWS per sostenere lo sviluppo della tua gestalt clinica. Con i clinici esperti, questi numeri sono solo un fattore in una serie di fattori che possono aiutarli nella diagnosi. Se puntate a una carriera nella medicina d’urgenza, sviluppare un “senso di pancia” (o Gestalt) sul modo in cui un paziente sembra malato o meno può essere un’abilità che si può sviluppare nel tempo – e può essere parzialmente guidata da altri clinici esperti (ad esempio i nostri infermieri d’emergenza esperti, RT, PA, NPS e medici) così come informato da metriche come i segni vitali. Un giorno, con abbastanza esposizione ed esperienza, il tuo sistema 1 di ragionamento diagnostico entrerà in funzione, permettendoti di “guardare” anche i pazienti.
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Jana Balakumaran
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