3β-HSD II media tre reazioni parallele di deidrogenasi/isomerasi nelle surrenali che convertono gli steroidi Δ4 in Δ5: pregnenolone in progesterone, 17α-idrossipregnenolone in 17α-idrossiprogesterone, e deidroepiandrosterone (DHEA) in androstenedione. La 3β-HSD II media anche una via alternativa di sintesi del testosterone dall’androstenediolo nei testicoli. La carenza di 3β-HSD si traduce in grandi aumenti di pregnenolone, 17α-idrossipregnenolone e DHEA.
Tuttavia, la complessità nasce dalla presenza di una seconda isoforma 3β-HSD (HSD3B1) codificata da un gene diverso, espressa nel fegato e nella placenta, e non influenzata nella CAH con deficit di 3β-HSD. La presenza di questo secondo enzima ha due conseguenze cliniche. In primo luogo, il 3β-HSD II può convertire abbastanza dell’eccesso di 17α-idrossipregnenolone in 17α-idrossiprogesterone per produrre livelli di 17α-idrossiprogesterone suggestivi della comune CAH con deficit di 21-idrossilasi. La misurazione degli altri steroidi interessati distingue i due. In secondo luogo, 3β-HSD I può convertire abbastanza DHEA in testosterone per virilizzare moderatamente un feto geneticamente femmina.
MineralocorticoidiModifica
L’aspetto mineralocorticoide della CAH grave 3β-HSD è simile a quello della carenza di 21-idrossilasi. Come altri enzimi coinvolti nelle prime fasi della sintesi di aldosterone e cortisolo, la forma grave di 3β-HSD carenza può provocare la perdita di sale pericolosa per la vita nella prima infanzia. Il deperimento salino è gestito acutamente con soluzione salina e idrocortisone ad alte dosi, e fludrocortisone a lungo termine.
Steroidi sessualiModifica
Le conseguenze sugli steroidi sessuali della CAH 3β-HSD grave sono uniche tra le iperplasie surrenali congenite: è l’unica forma di CAH che può produrre ambiguità in entrambi i sessi. Come per la CAH con deficit di 21-idrossilasi, il grado di gravità può determinare l’entità della sovra o sottovirilizzazione.
In un feto XX (geneticamente femmina), quantità elevate di DHEA possono produrre una moderata virilizzazione mediante conversione nel fegato in testosterone. La virilizzazione delle femmine genetiche è parziale, spesso lieve, e raramente solleva questioni di assegnazione. Le questioni che circondano la chirurgia correttiva dei genitali femminili virilizzati sono le stesse del deficit moderato di 21-idrossilasi, ma la chirurgia è raramente considerata desiderabile.
La misura in cui la CAH 3β-HSD lieve può causare la comparsa precoce di peli pubici e altri aspetti dell’iperandrogenismo nella tarda infanzia o nell’adolescenza è incerta. I primi rapporti di circa 20 anni fa, che suggerivano che le forme lievi di 3β-HSD CAH comprendevano percentuali significative di ragazze con peli pubici prematuri o donne anziane con irsutismo, non sono stati confermati e ora sembra che il pubarca prematuro nell’infanzia e l’irsutismo dopo l’adolescenza non siano manifestazioni comuni di 3β-HSD CAH.
L’indervirilizzazione dei maschi genetici con 3β-HSD CAH avviene perché la sintesi del testosterone è compromessa sia nelle surrenali che nei testicoli. Anche se il DHEA è elevato, è un androgeno debole e troppo poco testosterone viene prodotto nel fegato per compensare la carenza di testosterone testicolare. Il grado di sottovirilizzazione è più variabile, da lieve a grave. I problemi di gestione sono quelli di un maschio sottovirilizzato con normale sensibilità al testosterone.
Se il bambino è solo leggermente sottovirilizzato, l’ipospadia può essere riparata chirurgicamente, i testicoli portati nello scroto e il testosterone fornito alla pubertà.
Le decisioni di gestione sono più difficili per un maschio genetico moderatamente o gravemente sottovirilizzato i cui testicoli sono nell’addome e i cui genitali sembrano almeno tanto femmine quanto maschi. Il sesso maschile può essere assegnato e la chirurgia ricostruttiva importante fatta per chiudere la linea mediana del perineo e spostare i testicoli in uno scroto costruito. Il sesso femminile può essere assegnato e i testicoli rimossi e la vagina allargata chirurgicamente. Una terza scelta, recentemente sostenuta, sarebbe quella di assegnare uno dei due sessi e rimandare la chirurgia all’adolescenza. Ogni approccio comporta i propri svantaggi e rischi. I bambini e le loro famiglie sono abbastanza diversi che nessuno dei percorsi è appropriato per tutti.