La cheratopatia bollosa pseudofachica può essere gestita con una tecnica di tripla procedura

Le tre fasi sono PK assistita da laser a femtosecondi, espianto di IOL in camera anteriore e impianto di IOL senza sutura assistito da colla di fibrina.

Amar Agarwal

La cheratopatia bollosa pseudofachica con una IOL in camera anteriore, come si vede nella Figura 1, è una delle cause principali di cheratoplastica penetrante a tutto spessore e scambio di IOL. Presenta una sfida chirurgica unica a causa di un precedente intervento complicato, un drenaggio acquoso compromesso, una configurazione malsana della ferita e una capsula posteriore carente. Pertanto, sia il trapianto di cornea che lo scambio di IOL dovrebbero essere ottimizzati per mirare a un minor tempo “a cielo aperto”, a procedure intraoperatorie più semplici, a una guarigione più rapida della ferita e alla massima conservazione postoperatoria delle cellule endoteliali del donatore.

In questa rubrica, descriviamo una nuova tripla procedura: PK assistita da laser a femtosecondi, espianto di IOL in camera anteriore e impianto di IOL senza sutura in camera posteriore assistito da colla di fibrina per la gestione della cheratopatia bollosa pseudofachica con una IOL in camera anteriore. I vantaggi unici del laser a femtosecondi e della IOL incollata potrebbero essere complementari e fornire risultati migliori nei casi sottoposti a PK e scambio di IOL.

Tecnica chirurgica

Tutte le procedure sono state eseguite in condizioni asettiche. La parte iniziale dell’intervento è stata eseguita presso l’impianto a femtosecondi, e poi il paziente è stato spostato sullo stesso tavolo su ruote nella sala operatoria adiacente di cheratoplastica. Sia la cornea del donatore che quella del ricevente sono state tagliate con una configurazione della ferita a forma di cappello usando un laser a femtosecondi IntraLase FS da 60 kHz (Advanced Medical Optics).

I bottoni del donatore sono stati preparati da globi interi. Dopo che l’anello di aspirazione è stato applicato e sono stati raggiunti un vuoto e una centratura adeguati, è stata creata una configurazione a cilindro (Figura 2). Dopo questo, sia la cornea del donatore che il paziente sono stati spostati nella sala operatoria della cheratoplastica.

Ceratopatia bollosa pseudofachica con IOL a camera anteriore.		Laser a femtosecondi applicato sulla cornea per creare una configurazione a cilindro.
Espianto della camera anteriore IOL.		Fissazione della IOL da camera posteriore incollata.

Peritomia limitata è stata fatta nell’area inferotemporale e superonasale a 180°, e un’area di 3 mm × 3 mm sulla sclera è stata segnata a circa 1,5 mm dal limbus. Sono stati creati due lembi sclerali a spessore parziale di 3 mm su base limbare. Due sclerotomie diritte sono state fatte con un ago calibro 18 1,5 mm dal limbus sotto i lembi sclerali esistenti. Dopo la rimozione del bottone ospite, la camera anteriore IOL è stato espiantato (Figura 3). È stata eseguita una vitrectomia anteriore limitata a cielo aperto.

Una camera posteriore 6,5 mm IOL è stato tenuto con pinze McPherson al piano pupillare con la mano sinistra. Una pinza micro-rhexis calibro 25 (MicroSurgical Technology) è stata passata attraverso la sclerotomia inferiore con l’altra mano. La punta dell’apice è stata afferrata con la pinza micro-rhexis e tirata attraverso la sclerotomia inferiore seguendo la curva dell’apice (Figura 4). L’aptica è stata poi esteriorizzata sotto il lembo sclerotomico inferiore. Anche l’aptica in uscita è stata esternalizzata attraverso la sclerotomia superiore sotto il lembo sclerale. Dopo che entrambe le aptiche sono state confermate per un’adeguata esteriorizzazione, l’innesto è stato posizionato e sono state applicate le suture cardinali.

Con un ago calibro 22, è stato creato un tunnel sclerale lungo la curva dell’aptica esteriorizzata nella zona superonasale al bordo del letto sclerale del lembo. L’aptico è stato infilato in questo tunnel. Un tunnel simile è stato creato nell’area complementare sull’altro lato, e il rimbocco è stato eseguito. La colla di fibrina (Tisseel, Baxter) è stata ricostituita da una confezione contenente fibrinogeno umano liofilizzato, trombina umana liofilizzata e soluzione di aprotinina. La colla di fibrina ricostituita è stata iniettata attraverso la cannula con il sistema di erogazione a doppia siringa sotto i lembi sclerali superiori e inferiori. La pressione locale è stata applicata ai lembi per 10 secondi per consentire la formazione del polipeptide. La stessa colla è stata applicata nelle aree tra le suture in tutta la giunzione innesto-ospite. Anche la congiuntiva è stata applicata con la colla.

Discussione

Una lente fissata sclerale suturata è appesa alla camera posteriore con le suture che attraversano l’occhio sull’apice. Questo è come un’amaca che provoca un’oscillazione dinamica torsionale e anteroposteriore. Questa pseudophacodonesis può provocare una perdita endoteliale progressiva e un uveite-glaucoma-ipema. Tuttavia, nella nostra tecnica, le aptiche rigide sono utilizzate per la fissazione sul lato sclerale, e la giunzione ottica-aptica stabile impedisce questa instabilità torsionale e anteroposteriore. Pertanto, c’è una pseudofakodonesis molto minore.

Nelle IOL fissate con sutura, la disintegrazione e lo scivolamento del nodo sono potenziali problemi. Il PMMA è un biomateriale rigido e durevole e quindi è una scelta migliore per la fissazione. Questo potrebbe evitare un intervento di riposizionamento ed evitare ulteriormente la perdita di cellule endoteliali associata a un intervento in camera anteriore.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquistare le catastrofi della cataratta. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Facoemulsificazione – Set di due volumi. 3a ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth è direttore del Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Il Prof. Agarwal è autore di diversi libri pubblicati da SLACK, Incorporated, editore di Ocular Surgery News, tra cui Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, e Presbyopia: A Surgical Textbook. Può essere raggiunto al 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; sito web: www.dragarwal.com.