Fondo: L’articolazione acromioclavicolare (ACJ) è uno dei siti più comuni di lesione del cingolo della spalla, rappresentando il 4-12% di tutte le lesioni di questo tipo, con un’incidenza di 3-4 casi su 100 000 persone all’anno nella popolazione generale. Gli attuali argomenti di dibattito includono la corretta valutazione diagnostica standard, le indicazioni per la chirurgia e il miglior metodo operativo.
Metodi: Questa revisione si basa su pubblicazioni recuperate da una ricerca selettiva della letteratura.
Risultati: Il trauma meccanico dell’ACG può strappare l’apparato legamentoso che tiene insieme l’acromion, la clavicola e il processo coracoideo. Sono indicati diversi interventi a seconda della natura della lesione. Negli ultimi anni, la componente orizzontale dell’instabilità ha ricevuto più attenzione, oltre alla componente verticale. L’instabilità persistente può portare ad una limitazione cronica e dolorosa della funzione della spalla, in particolare per quanto riguarda il lavoro sopra la testa. La stabilizzazione chirurgica è quindi raccomandata per l’instabilità di alto grado dei tipi IV e V di Rockwood. Le moderne tecniche di ricostruzione permettono un trattamento selettivo verticale e orizzontale dell’instabilità e sono state trovate superiori ai metodi tradizionali, in particolare nei giovani atleti. Le tecniche artroscopiche sono vantaggiose perché sono meno invasive, non richiedono la rimozione del materiale impiantato e offrono la possibilità di diagnosticare definitivamente eventuali lesioni di accompagnamento e di trattarle se necessario. L’intervento chirurgico per le lesioni acute dovrebbe essere eseguito entro tre settimane dal trauma. Per le lesioni croniche, l’aumento supplementare del tendine è ora considerato il trattamento standard.
Conclusione: L’instabilità di alto grado dell’ACJ è una lesione complessa e significativa della cintura della spalla che può causare dolore persistente e compromissione funzionale. Lo stato dell’evidenza riguardo al suo trattamento ottimale è debole. Sono necessari studi comparativi prospettici e randomizzati su larga scala per definire un chiaro standard di trattamento.
Il trauma meccanico dell’articolazione acromioclavicolare (AC) può portare alla rottura del complesso legamentoso che si estende tra l’acromion, la clavicola e il processo coracoideo. Corrispondendo all’entità della forza sulla spalla, la gravità della lesione è classificata in vari gradi. Le lesioni di grado più elevato con rottura completa dei legamenti coracoclavicolari possono comportare un’alterazione permanente della funzione della spalla. Inoltre, il marcato rigonfiamento della clavicola laterale rispetto al lato non colpito occasionalmente dà luogo a preoccupazioni estetiche.
Per decenni, la corretta diagnosi e la gestione delle lesioni acute dell’articolazione CA sono rimaste oggetto di controversia tra i chirurghi ortopedici e traumatologi. Utilizzando tecniche chirurgiche assistite dall’artroscopia, oggi la lesione può essere trattata in modo meno invasivo.
Questo articolo presenta gli aspetti attuali della diagnosi e del trattamento dell’instabilità acuta dell’articolazione CA sulla base di una ricerca selettiva della letteratura. Particolare attenzione è stata data agli studi ad alto livello di evidenza, nella misura in cui questi erano disponibili.
Epidemiologia
La lussazione acuta dell’articolazione CA si verifica tipicamente in adulti giovani e sportivi ed è una delle lesioni più comuni del cingolo scapolare (4-12%) (1). La sua incidenza assoluta è di circa 3-4/100 000 persone (2). Gli stabilizzatori nativi dell’articolazione CA sono frequentemente danneggiati durante gli sport di contatto ad alto rischio/alta energia, come l’hockey su ghiaccio, il rugby o la pallamano (3). Nello sci alpino, circa il 20% (77/393) di tutte le lesioni al cingolo scapolare colpiscono l’articolazione CA (4).
Meccanismo della lesione
In caso di un colpo diretto al cingolo scapolare, le forze agiscono direttamente sull’articolazione CA e sui legamenti acromioclavicolare e coracoclavicolare (CC). Al contrario, in caso di caduta su un braccio esteso, la forza agisce indirettamente sull’articolazione CA. Qui, la testa omerale preme contro l’acromion; quindi, il meccanismo è una compressione assiale.
Diagnosi clinica ed esame fisico
Durante l’esame clinico per la lesione acuta dell’articolazione CA, i pazienti si presentano tipicamente tenendo il braccio addotto per alleviare il dolore. Inoltre, c’è una limitazione dolorosa della mobilità della spalla colpita (specialmente con la flessione e l’abduzione oltre i 90°). La lesione neurologica al plesso brachiale deve essere esclusa. Nell’ispezione visiva del paziente, bisogna prestare particolare attenzione alle contusioni, alle abrasioni e all’elevazione della clavicola, un segno patognomonico di lussazione dell’articolazione CA. L’elevazione deve essere intesa come una “pseudo-elevazione” o depressione della scapola, risultante dalla perdita del “ponte osseo” verso il torace. L’area direttamente sopra l’articolazione CA è tenera e anche il test del corpo incrociato (test di adduzione orizzontale) è doloroso. L’esame clinico iniziale dovrebbe includere il test dello spostamento orizzontale (traslazione anteriore-posteriore) della clavicola e la valutazione della riducibilità dell’articolazione CA (5). In presenza di un dolore significativo, la mobilità può essere un fattore limitante. Nei pazienti con solo una lieve elevazione della clavicola, è fondamentale confrontare lo spostamento orizzontale (aumento della traslazione antero-posteriore) sul lato interessato con quello sul lato non interessato (6).
Nei pazienti con instabilità cronica, i sintomi sono aspecifici e il dolore può irradiarsi nel braccio superiore o nel collo. In questo caso, la valutazione comparativa dell’instabilità del lato interessato rispetto al lato non interessato è fondamentale.
Classificazione
Nel 1989, Rockwood et al. hanno presentato un sistema di classificazione radiografica per le lesioni dell’articolazione AC che è ancora in uso oggi (7). Il tipo I rappresenta una distorsione del complesso legamentoso acromioclavicolare e il tipo II una rottura dei legamenti AC, mentre i legamenti coracoclavicolari (CC) sono ancora intatti. Le lesioni di tipo Rockwood III sono caratterizzate da una rottura completa sia dei legamenti AC che dei legamenti CC. Tuttavia, la fascia deltotrapeziale non è lesa; quindi, la clavicola è spostata solo della larghezza dell’asta (dal 25% al 100% di aumento della distanza CC). Il tipo IV descrive una lesione in cui la clavicola laterale è spostata posteriormente. Questa lesione è causata da una rottura completa dei legamenti CA e una rottura parziale dei legamenti CC. L’elevazione relativa della clavicola laterale varia con la gravità della lesione dei legamenti CC. Una lesione di tipo V comporta una rottura completa dei legamenti AC e dei legamenti CC, nonché una rottura della fascia deltotrapeziale. La radiografia mostra l’elevazione della clavicola laterale rispetto all’acromion di più di una larghezza dell’asta (>100% di aumento della distanza CC). La lesione di tipo VI è caratterizzata da una posizione subacromiale o subcoracoidea della clavicola laterale (Figura) (7).
Studi di imaging
La valutazione radiografica convenzionale dei pazienti con sospetto clinico di instabilità dell’articolazione AC dovrebbe includere una radiografia bilaterale, una radiografia bilaterale con vista Zanca (10 kg, radiografia “water-bearer”, Figura 2), una radiografia assiale e radiografie bilaterali con vista Alexander (vista d’uscita con manovra cross-body) (Figura 3) (8). Le radiografie con vista Zanca non portante non dovrebbero più essere utilizzate, in quanto possono comportare una significativa sottostima della lesione (9). Inoltre, tenendo conto delle considerazioni di igiene delle radiazioni, non si dovrebbero ottenere radiografie panoramiche, ma radiografie selettive delle due articolazioni AC, escludendo l’apertura toracica superiore.
Con queste tecniche diagnostiche speciali, un’elevazione relativa della clavicola laterale, uno spostamento dorsale della clavicola e un’instabilità orizzontale di grado superiore possono essere diagnosticati (6, 10).
La risonanza magnetica (RM) non è una modalità diagnostica standard e non è adatta a differenziare le lesioni dell’articolazione CA. Può essere utilizzata per una valutazione più dettagliata degli strappi del complesso legamentoso (11) o per escludere lesioni concomitanti (12).
Gestione
Indicazione
Nonostante l’alta prevalenza di lesioni acute all’articolazione del CA, sono disponibili solo poche raccomandazioni di trattamento basate sull’evidenza (13). Esse si basano principalmente sulla classificazione Rockwood o sulla classificazione Rockwood modificata proposta dall’ISAKOS; tuttavia, la loro affidabilità interosservatore e intraosservatore è scarsa (κ = 0,278 e 0,468, rispettivamente) (6, 14, 15).
In Germania, il trattamento conservativo delle lesioni acute di grado inferiore dell’articolazione CA di tipo Rockwood I-II è ancora considerato lo standard di cura (16, 17). Per le lesioni di tipo Rockwood III, i dati attualmente disponibili non sono sufficienti per sostenere il trattamento chirurgico o conservativo (18). In generale, la gestione chirurgica è piuttosto raccomandata ai pazienti più giovani con elevate esigenze funzionali, svolgimento regolare di attività che sollecitano la spalla (ad esempio, lavoro sopra la testa, attività sportive sopra la testa) e lesioni al braccio dominante. Al contrario, il trattamento conservativo è più comunemente usato nei pazienti più anziani con requisiti funzionali inferiori e/o con comorbidità (16). La decisione del trattamento è ulteriormente influenzata dalla sottoclassificazione delle lesioni Rockwood tipo III in Rockwood tipo IIIA e Rockwood tipo IIIB, come proposto da ISAKOS (6). Le lesioni Rockwood di tipo IIIA senza instabilità orizzontale dinamica dell’articolazione AC sono considerate di natura non complicata e di conseguenza vengono spesso trattate in modo conservativo. Tuttavia, anche questo approccio non è supportato da dati scientifici della letteratura. Al contrario, le lesioni Rockwood di tipo IIIB sono caratterizzate da un’instabilità orizzontale dinamica, che ha dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per risultati funzionali scadenti (19).
Nei paesi di lingua tedesca e in tutta Europa, c’è un ampio consenso sul fatto che le lesioni di alto grado dell’articolazione CA (Rockwood di tipo IV e V) rappresentano un’indicazione relativa alla chirurgia (20). Tuttavia, anche in questo caso, i fattori individuali, le esigenze e i desideri dei pazienti dovrebbero essere presi in considerazione nel processo decisionale (Box 1) (21).
Al contrario, negli Stati Uniti il trattamento chirurgico della separazione acuta dell’articolazione del CA è diventato l’eccezione piuttosto che la regola. Lì, i pazienti sono trattati chirurgicamente solo se il trattamento conservativo è fallito, perché gli allotrapianti sono facilmente disponibili.
Si può prevedere che nel prossimo futuro saranno pubblicati studi che valutano il fallimento del trattamento conservativo che possono aiutare a ridefinire l’indicazione per la gestione conservativa.
Tempistica del trattamento
Nella gestione chirurgica delle lesioni acute dell’articolazione CA, il momento dell’intervento chirurgico rappresenta un fattore di rilevanza clinica. Gli esperti parlano di una lesione acuta fino a 3 settimane dopo l’incidente e di una lesione cronica 6 o più settimane dopo l’incidente (livello di prova V) (22). La fase subacuta della lesione tra la terza e la sesta settimana dopo il trauma non è stata classificata in dettaglio.
Song et al. hanno concluso da una revisione sistematica della letteratura che il trattamento precoce entro le prime 3 settimane può ottenere risultati migliori in termini di funzione e riduzione della spalla. Tuttavia, gli autori richiedono studi con un più alto livello di evidenza per sostenere questa conclusione (LoE IV) (23). Uno studio multicentrico francese ha addirittura definito il periodo critico per il trattamento come 10 giorni (24). Questo è in linea con le recenti ricerche di base in istologia, che descrivono una risposta biologica di guarigione molto dinamica delle strutture legamentose lesionate.
Anche se non sono ancora stati condotti studi con un alto livello di evidenza, è ragionevole raccomandare, sulla base delle prove disponibili, che il trattamento chirurgico delle lesioni acute dell’articolazione crociata dovrebbe essere eseguito il più presto possibile, ma non più tardi di 3 settimane dopo il trauma.
Trattamento conservativo
La fase iniziale del trattamento conservativo delle lesioni acute dell’articolazione del CA include:
- Immobilizzazione adattata al dolore per un massimo di 2 settimane
- Raffreddamento locale
- Antalgici al bisogno (PRN).
L’esercizio attivo della spalla inizia nella terza settimana. Le gamme di movimento sono gradualmente aumentate per adattarsi ai livelli di dolore. Durante le prime 6 settimane, si deve osservare un limite di abduzione di 90° a livello scapolare. Un aumento degli sforzi e, in particolare, le attività di sollevamento devono essere evitate durante i primi 3 mesi. A partire dal terzo mese, si può iniziare la costruzione controllata dei muscoli del cingolo scapolare.
Il trattamento conservativo delle lesioni di Rockwood tipo III è associato in più della metà dei pazienti allo sviluppo di discinesie scapolari, che culminano nella sindrome della scapola SICK (25). La discinesia scapolare si riferisce al malposizionamento e ai movimenti anomali della scapola rispetto al torace (26). La sindrome della scapola SICK descrive una sindrome da overuse con affaticamento muscolare, discinesia scapolare e dolore (27). Utilizzando uno specifico programma di allenamento e stretching di sei settimane per i muscoli stabilizzatori della scapola e i muscoli del tronco, la discinesia scapolare associata all’articolazione AC può essere trattata con successo con una gestione conservativa in quasi l’80% dei casi.
Trattamento chirurgico-Tecniche
Nella pratica clinica quotidiana, sia la stabilizzazione dell’articolazione acromioclavicolare assistita per via artroscopica con i cosiddetti “sistemi a puleggia” che la fissazione con piastra a gancio sono considerate tecniche standard. Durante la stabilizzazione con placca ad uncino utilizzando un approccio aperto, l’impianto viene posizionato in modo tale che il gancio della placca poggi sotto l’acromion e la placca venga fissata con le viti sulla clavicola (Figura 1). Durante la stabilizzazione dell’articolazione AC assistita per via artroscopica, un tunnel transclavicolare-transcoracoideo viene praticato sotto guida artroscopica e viene posizionato un costrutto di ancoraggio di sutura, sostenuto da 2 piccole placche in titanio sotto la coracoide e sopra la clavicola per fissare la riduzione ottenuta (28). Oggi una tecnica con un solo tunnel CC di diametro significativamente inferiore (2,4 mm) è sempre più utilizzata per ridurre al minimo il rischio di frattura della clavicola e della coracoide (eFigura 2) (29, 30).
Un sondaggio condotto da Balke et al. ha rilevato che gli specialisti in chirurgia della spalla preferivano la stabilizzazione artroscopica, mentre la placca a gancio era più comunemente usata per le cure di base dai non specialisti (20). Entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi tecnici, nonché un profilo specifico di complicazioni, che influenzano significativamente la scelta individuale della procedura (Box 2 e 3) (31).
Di recente, questa tecnica esclusivamente coracoclavicolare è stata integrata da un ulteriore cerchiaggio dell’articolazione AC senza aumento della morbilità legata all’approccio per affrontare l’alto rischio di traslazione posteriore dinamica persistente (DPT). Solo con questa aggiunta, la stabilità biomeccanica nativa potrebbe essere ripristinata (32). Studi clinici comparativi dovranno essere eseguiti in futuro per ottenere dati che dimostrino i vantaggi di questi progressi tecnici.
Risultati
I dati sui risultati clinici degli studi che valutano le lesioni di Rockwood di tipo I e II non sono stati sufficientemente riportati in letteratura. Si presume che il trattamento conservativo di queste lesioni si traduca tipicamente in un recupero completo senza alcun deficit residuo.
Tuttavia, i dati di studi retrospettivi sulle lesioni Rockwood di tipo I e II hanno mostrato potenziali complicazioni a lungo termine dopo 20 mesi (33), 6,3 anni (34) e 10,2 anni (35), rispettivamente. Mouhsine et al. (34) hanno scoperto che il 42% dei pazienti con lesioni Rockwood di tipo II hanno dovuto cambiare il loro lavoro e le loro attività sportive e il 27% dei pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico a causa di disturbi persistenti. Mikek et al. (35) hanno mostrato nel 52% dei partecipanti allo studio la persistenza di sintomi specifici per l’articolazione del CA e di menomazioni funzionali dopo 10,2 anni. Al contrario, Shaw et al. (33) hanno riportato una diminuzione dei sintomi del 40% dopo 6 mesi e del 14% dopo 12 mesi.
Tuttavia, due studi a basso livello di evidenza (LoE IV) hanno riscontrato un significativo dolore alla spalla e una limitazione della mobilità entro i primi 6 mesi dal trauma (36) e un trattamento chirurgico secondario fino al 27% dei pazienti (37).
La gestione delle lesioni Rockwood di tipo III è stata oggetto di controversia per molti anni. A causa della mancanza di prove a sostegno di un chiaro vantaggio del trattamento chirurgico in letteratura, la maggior parte degli studi raccomanda una gestione conservativa delle lesioni di Rockwood tipo III (38, 39). Studi prospettici randomizzati che confrontano tecniche chirurgiche avanzate con il trattamento conservativo dovrebbero essere eseguiti in futuro per migliorare la base di prove anche su questo argomento.
Oggi, la maggior parte delle lussazioni di alto grado dell’articolazione CA (Rockwood dal tipo IV al tipo VI) sono trattate chirurgicamente. Di conseguenza, i rapporti di esperienze con il trattamento conservativo sono rari. In uno studio multicentrico, McKee et al. hanno scoperto che il trattamento conservativo delle instabilità di alto grado dell’articolazione del crociato anteriore non è necessariamente associato a risultati clinici peggiori rispetto alla ritenzione temporanea della placca a gancio (McKee et al. 2012) (40). Non sono stati in grado di dimostrare la superiorità della ritenzione temporanea della placca a gancio rispetto al trattamento non chirurgico nelle separazioni di alto grado dell’articolazione CA. Sfortunatamente, lo studio includeva anche lesioni Rockwood dal tipo III al tipo V, un fatto che ne diminuisce il valore. Finora, non è stato pubblicato alcuno studio prospettico randomizzato che confronti la stabilizzazione avanzata assistita dall’artroscopia con il trattamento conservativo.
In letteratura sono stati riportati risultati clinici prevalentemente buoni e molto buoni dopo la stabilizzazione chirurgica acuta dell’articolazione del crociato anteriore, indipendentemente dalla tecnica utilizzata (19, e1-e3). Allo stesso modo, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, tuttavia, sono state riportate perdite di riduzione radiografica dal 10% al 50% dei casi per la ritenzione temporanea della placca a gancio e i cerchiaggi con sutura CC o le tecniche a puleggia minimamente invasive. Tuttavia, questi risultati radiografici non mostrano alcuna correlazione con gli esiti clinici, per cui non rappresentano un’indicazione alla revisione chirurgica (34-37).
Ad oggi, i confronti tra le due tecniche sono stati limitati a studi retrospettivi e meta-analisi (21, 31). Nessuna differenza significativa è stata trovata per il risultato funzionale, ma è stata riportata una tendenza verso risultati migliori per le tecniche artroscopiche/minimamente invasive. La soddisfazione soggettiva del paziente e i risultati cosmetici erano significativamente migliori dopo la chirurgia artroscopica (31). I primi studi prospettici randomizzati (LoE I) hanno recentemente dimostrato un vantaggio significativo per le tecniche artroscopiche. Stein et al. hanno seguito 29 pazienti dopo una stabilizzazione assistita per via artroscopica (due sistemi a puleggia) e 27 pazienti dopo la fissazione con piastra a gancio per un periodo di almeno 24 mesi. Dopo 24 mesi, hanno trovato vantaggi significativi per i pazienti trattati con la chirurgia mininvasiva in tutti i punteggi clinici (e4). In un altro studio randomizzato e controllato, Müller et al. hanno valutato 29 pazienti dopo la fissazione con piastra a gancio e 32 pazienti dopo la stabilizzazione artroscopica (due sistemi a puleggia) per quanto riguarda la loro capacità di impegnarsi in attività sportive e li hanno confrontati con un gruppo di controllo (n = 140). Dopo 24 mesi, anche in questo caso è stato riscontrato un chiaro vantaggio per il gruppo trattato con la chirurgia mininvasiva per quanto riguarda la capacità sportiva e il ritorno ai livelli sportivi precedenti (e5).
L’uso di un cerchiaggio AC supplementare sembra comportare una ridotta traslazione dinamica posteriore (e6). Dovremo aspettare i risultati a lungo termine da studi comparativi randomizzati prospettici per verificare l’utilità clinica del cerchiaggio AC supplementare.
Conclusione
Nei paesi di lingua tedesca, c’è un accordo generale nell’attuale discussione sulle opzioni di trattamento che le instabilità di alto grado richiedono una stabilizzazione acuta per prevenire complicazioni tardive e un impegnativo intervento di stabilizzazione in caso di instabilità cronica. Nei pazienti con lesioni croniche (più di 3 settimane dopo il trauma), dovrebbe essere usato un tendine come aumento biologico.
Sono urgentemente necessari studi randomizzati e ricerche di base per determinare il momento ottimale per l’intervento chirurgico e per stabilire quando dopo il trauma è effettivamente necessario un aumento con un innesto. Per il momento, una lesione acuta dovrebbe essere trattata chirurgicamente il più presto possibile.
Gli unici studi prospettici randomizzati che hanno confrontato la fissazione della placca ad uncino con le tecniche assistite dall’artroscopia hanno mostrato vantaggi dell’uso dell’artroscopia (e4, e5).
Inoltre, le tecniche assistite per via artroscopica consentono il trattamento mirato dell’instabilità orizzontale e la valutazione e il trattamento diretto delle lesioni concomitanti intraarticolari senza la necessità di rimuovere il materiale impiantato.
Conflitto di interessi
PD Il Dr. Martetschläger ha un contratto di consulente e docente con Arthrex.
Il Prof. Scheibel riceve dei diritti di licenza da Arthrex. Ha un contratto di consulente e docente con Arthrex.
I restanti autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.
Manoscritto ricevuto il 9 agosto 2018; versione rivista accettata il
22 novembre 2018
Tradotto dal tedesco originale da Ralf Thoene, MD.
Autore corrispondente
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Germany
[email protected]
►Materiale supplementare
Per le eReferenze fare riferimento a:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFigure:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef