La nostra revisione ha rivelato che solo 17 studi, con un basso livello di evidenza che varia tra il livello II-IV, hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione. La vista panoramica bilaterale con misurazione digitale della distanza CC permette la diagnosi più accurata di instabilità verticale (instabilità di tipo V). Per l’identificazione dell’instabilità orizzontale (come visto nell’instabilità di tipo IV), i dati sono ancora insufficienti con risultati variabili e metodi diagnostici multipli discussi. A causa dell’eterogeneità della letteratura pubblicata, non è possibile presentare un gold standard per l’imaging dell’instabilità dell’articolazione AC. Tuttavia, è stato possibile identificare i principi di base nelle modalità di imaging utilizzate. In generale, le radiografie sembrano essere il metodo diagnostico preferito a causa della loro ampia disponibilità e indipendenza dall’esaminatore, che lo separa dagli ultrasuoni. La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata giocano generalmente un ruolo subordinato nella diagnosi dell’articolazione AC acutamente lesa, principalmente a causa dei costi elevati e della scarsa disponibilità. Inoltre, nei casi di lesioni acute dell’articolazione del crociato anteriore, l’uso della RMN e della TAC potrebbe non aggiungere ulteriori informazioni significative, poiché normalmente non c’è bisogno di valutare ossa, nervi o vasi in dettaglio.
Valutazione dell’instabilità verticale
Lo spostamento verticale della clavicola è risultato riproducibile mostrando una forte concordanza per l’affidabilità intra- e inter-osservatore. Dovrebbe essere diagnosticata come distanza CC valutata sulle viste panoramiche bilaterali. Questo può essere dovuto al fatto che il processo coracoideo e l’acromion possono essere facilmente identificati sulla radiografia e servono come punti di riferimento affidabili. Poiché la classificazione di Rockwood si basa sull’aumento relativo della distanza CC rispetto al lato controlaterale, le viste panoramiche permettono una correlazione diretta con l’articolazione controlaterale non lesionata. I risultati misurati digitalmente sembrano essere più accurati di quelli presi visivamente. Un’interpretazione potrebbe essere che la misurazione digitale dell’estensione della lesione è più oggettiva e può essere eseguita con un approccio sistematico se esistono parametri diagnostici predeterminati, tuttavia la diagnosi visiva si basa soggettivamente sull’esperienza del medico.
Diversi autori hanno testato modalità di imaging alternative come la risonanza magnetica, gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata rispetto ai raggi X. La letteratura suggerisce che la risonanza magnetica è in grado di catturare dettagli superiori – permettendo di differenziare una distorsione da legamenti strappati e lesioni fasciali, oltre a rivelare concomitanti patologie intraarticolari dell’articolazione gleno-omerale che si verificano fino al 18% del tempo. In 2 studi su 3, c’era un alto livello di concordanza tra i risultati della risonanza magnetica e della radiografia. Solo Nemec et al. hanno riportato una mancanza di concordanza nei risultati della classificazione Rockwood tra la risonanza magnetica e la radiografia. Tuttavia, questo può essere spiegato dal fatto che i loro pazienti sono stati classificati principalmente Rockwood II e III, dove la risonanza magnetica è più utile a causa della visualizzazione diretta dei legamenti AC e CC. Poiché il paziente viene esaminato in posizione supina, il peso del braccio non influisce sulla distanza CC e la scapola non potrà andare in posizione protratta, ampiamente riscontrata nelle instabilità dell’articolazione CA. Anche questi fattori dovrebbero essere presi in considerazione, quando si valuta la RMN nella presentazione di una lesione acuta dell’articolazione CA. Questo effetto meccanico è più rilevante se la lesione non è acuta. In questi casi, la RMN potrebbe dimostrare una struttura legamentosa con una continuità strutturale ma senza un’adeguata tensione dei legamenti.
L’ecografia ha dimostrato di essere in grado di differenziare in modo affidabile tra distorsione e rottura dei legamenti AC e CC ed è ampiamente disponibile e poco costosa. Pertanto, è un’aggiunta interessante all’attuale lavoro diagnostico che si basa principalmente sulla radiografia convenzionale. Gli studi che hanno valutato l’uso degli ultrasuoni per la diagnosi delle lesioni dell’articolazione del crociato anteriore hanno mostrato risultati di ottima concordanza con i risultati radiografici e intra-operatori. Il vantaggio della valutazione ecografica è piuttosto visto nell’individuazione dell’instabilità orizzontale con il vantaggio del test funzionale per dimostrare lo scavalcamento della clavicola laterale sull’acromion. Tuttavia, l’ecografia fornisce ancora un risultato piuttosto soggettivo e dipende molto dall’esperienza dell’utente. Il vantaggio della radiografia convenzionale è la possibilità di escludere fratture e la correlazione diretta con i criteri di Rockwood.
Utilizzando la TC, Cho et al. hanno confrontato l’affidabilità intra- e inter-osservatore, diagnosticando lesioni acute dell’articolazione CA con la sola radiografia e la radiografia aumentata con la TC 3D. Anche se l’aggiunta della TC 3D ha migliorato l’affidabilità, non ha raggiunto la significatività statistica. Con l’esposizione alle radiazioni e i costi associati, l’uso di routine della TC 3D nella pratica clinica ancora una volta potrebbe non essere giustificato.
Valutazione dell’instabilità orizzontale
La diagnosi corretta e affidabile di un’instabilità orizzontale è importante poiché la discriminazione di una lesione di tipo III rispetto a una di tipo IV determina se la raccomandazione di trattamento di base è chirurgica o non chirurgica. È ampiamente accettato che una clavicola orizzontalmente instabile richiede una gestione operativa, il che significa che una diagnosi corretta delle lesioni di Rockwood IV è imperativa. Purtroppo, questa diagnosi è spesso difficile perché nella maggior parte dei casi, la diagnosi di una patologia dinamica principalmente 3D deve essere fatta sulla base di una modalità di imaging statico.
Le radiografie prese in proiezione ascellare sono state una modalità standard per diagnosticare l’instabilità orizzontale in passato. Il paziente è in posizione supina (scapola fissa – nessun effetto del peso corporeo o della posizione della scapola) e la proiezione corretta per una buona qualità richiede il rispetto del paziente e un tecnico esperto. Rahm et al. hanno dimostrato in un modello di cadavere che l’utilizzo di una radiografia ascellare standard per diagnosticare l’instabilità orizzontale ha una sensibilità molto alta ma una bassa specificità, dove una variazione nelle viste ascellari può indurre l’esaminatore a interpretare erroneamente le radiografie per avere una traslazione posteriore della clavicola. Inoltre, hanno scoperto che una piccola variazione nell’angolo del fascio ha un grande effetto sulle misure prese a causa delle immagini distorte. Inoltre, Barth et al. hanno potuto dimostrare recentemente che l’articolazione AC non lesionata non è perfettamente allineata anteriormente e posteriormente nel 40% dei casi. Questo risultato potrebbe essere un’altra spiegazione per gli scarsi risultati nell’interpretazione dell’instabilità orizzontale sull’imaging. Come soluzione, Vaisman et al. hanno utilizzato l’AC-width index, un metodo per rilevare l’instabilità della clavicola senza la necessità di una vista ascellare. Anche se hanno presentato risultati superiori, al momento non ci sono altri studi che possano confermare questi risultati. Tauber et al. hanno sottolineato che una posizione in piedi o seduta quando si esegue una vista ascellare provoca l’abbassamento della spalla interessata, che successivamente malrota la scapola, che potrebbe potenzialmente nascondere l’estensione della lesione. Hanno fatto riferimento ad Alexander che ha descritto una modifica della vista ascellare nel 1949 con il paziente seduto o in piedi e le spalle spinte in avanti al momento della radiografia. Così hanno raccomandato di eliminare le forze verticali prendendo le viste ascellari in posizione supina. Hanno eseguito un esame dinamico con due viste laterali con il braccio a 90° di abduzione e un ulteriore 60° di flessione o estensione per valutare la dinamica orizzontale della clavicola laterale. Il GACA è stato misurato e utilizzato per quantificare l’instabilità orizzontale della clavicola in termini di differenze di angolo. Anche se gli autori hanno potuto presentare valori molto buoni per l’affidabilità intra- e inter-osservatore con una sensibilità del 93% e una specificità del 92%, Gastaud et al. non hanno potuto confermare questi risultati in uno studio presentato nel 2015 concludendo “che lo spostamento orizzontale era difficile da valutare sulle viste laterali ascellari e che l’instabilità dinamica non poteva essere valutata in modo riproducibile e affidabile” . Una spiegazione potrebbe essere che i contorni delle viste laterali ascellari si sovrappongono, e quindi i punti di riferimento anatomici potrebbero essere male interpretati.
Una proiezione di una radiografia ascellare descritta per la prima volta da Alexander nel 1949 è stata solo menzionata in letteratura, ma nessuno studio che dimostra la sua sensibilità o specificità è stato pubblicato fino ad ora . Il vantaggio di questa proiezione è l’applicazione dello “stress” sull’articolazione AC attraverso la flessione/adduzione del braccio. È stato ampiamente suggerito dai clinici con un interesse crescente nell’ultimo decennio, ma mancano prove a sostegno del loro vantaggio rispetto ad altre viste.
Valore diagnostico delle viste panoramiche pesate
Per decenni, i chirurghi di tutto il mondo hanno discusso se le viste pesate o non pesate siano più efficaci nel diagnosticare correttamente le lesioni dell’articolazione CA. Secondo una teoria, il dolore scatenato dallo spasmo muscolare può “mascherare” l’estensione totale di una lesione, rendendo necessarie le pellicole pesate per distrarre l’articolazione CA. Inoltre, alcuni autori hanno raccomandato che i pesi non dovrebbero essere tenuti in mano, ma sospesi dai polsi per ridurre al minimo la contrazione muscolare volontaria. Nonostante nessuno studio clinico abbia convalidato questa teoria, essa è rimasta ampiamente accettata per molto tempo. Il primo studio che ha messo in discussione il requisito delle viste ponderate è stato Bossart et al. nel 1988 . Utilizzando uno studio clinico, hanno dimostrato che nella stragrande maggioranza delle lesioni dell’articolazione AC, i film ponderati non hanno cambiato il grado di lesione. A causa della bassa resa diagnostica e del disagio aggiuntivo per il paziente, raccomandarono di abbandonare le viste ponderate per le lesioni acute dell’articolazione del crociato. Questa opinione ha prevalso negli anni successivi, e l’uso delle radiografie ponderate è diventato meno popolare. Yap et al. pubblicarono un sondaggio che mostrava che una grande maggioranza della comunità americana specializzata in spalla e gomito non utilizzava le viste ponderate nella pratica quotidiana. Tuttavia, recentemente, Izadpanah et al. e Ibrahim et al. hanno pubblicato studi che indicano che le viste ponderate forniscono informazioni aggiuntive che aiutano a guidare la gestione. Entrambi gli autori hanno mostrato un aumento significativo della distanza CC quando sono stati applicati dei pesi, a volte risultando in un miglioramento delle lesioni Rockwood III, potenzialmente cambiando la terapia dal trattamento conservativo a quello operativo. In sintesi, poiché così pochi studi hanno riportato su questo argomento, non è possibile sostenere con sicurezza se le viste ponderate dovrebbero essere utilizzate di routine o meno.
Un problema fondamentale riscontrato nella maggior parte degli studi inclusi è che la vera estensione della lesione può essere definita solo valutando la lesione intra-operatoriamente. Pertanto, quando si confrontano i risultati di imaging da soli senza alcun riferimento intraoperatorio, il valutatore non può mai valutare in modo affidabile l’accuratezza di un metodo di imaging. Inoltre, valutando solo articoli che valutano lesioni acute dell’articolazione del crociato anteriore, seguendo i nostri criteri di esclusione, i nostri risultati potrebbero non essere in grado di essere estrapolati alle lesioni croniche dell’articolazione del crociato anteriore. A causa di questa significativa mancanza di prove, non è possibile definire un gold standard per l’imaging dell’instabilità dell’articolazione CA. Tuttavia, l’ulteriore sviluppo di strategie di trattamento ottimali richiede un’applicazione riflessa di un insieme di tutte le modalità per ottimizzare le informazioni e rendere la diagnosi il più precisa possibile. Nella pratica attuale degli autori, vengono utilizzate viste panoramiche in combinazione con proiezioni assiali e o “Alexander”. L’imaging aggiuntivo, come la risonanza magnetica o la TAC, viene aggiunto se sono necessarie ulteriori informazioni. Inoltre, le pubblicazioni attuali cercano di combinare i vantaggi dell’esame clinico e dell’imaging attraverso un processo decisionale combinato. Se il paziente si presenta con un alto livello di dolore nella fase acuta dopo il trauma, una seconda valutazione dopo alcuni giorni potrebbe consentire una diagnosi migliore a causa di una minore attivazione muscolare protettiva del paziente. In primo luogo, il basso livello di evidenza parziale degli studi inclusi predetermina il livello di evidenza del nostro studio. In secondo luogo, la maggior parte degli studi inclusi contiene solo un piccolo numero di pazienti. In terzo luogo, alcune delle pubblicazioni erano basate sulla classificazione di Tossy, che è diventata ampiamente obsoleta. Nonostante ciò, molti di questi studi hanno fornito informazioni preziose che giustificano il loro utilizzo.