Abstract
Per valutare l’incidenza di cadute inspiegabili in pazienti anziani affetti da fratture da caduta ricoverati in reparti ortopedici, abbiamo reclutato 246 pazienti consecutivi di età superiore ai 65 anni (età media, range 65-101). Le cadute sono state definite “accidentali” (caduta spiegata da una causa accidentale certa), “mediche” (caduta causata direttamente da una specifica malattia medica), “legate alla demenza” (caduta in pazienti affetti da demenza moderata-grave), e “inspiegabili” (cadute non accidentali, non legate a una chiara causa medica o indotta da farmaci o senza causa apparente). Secondo le caratteristiche anamnestiche dell’evento, i pazienti più anziani avevano una minore tendenza a ricordare la caduta. I pazienti con caduta accidentale ricordano più spesso l’evento. Le cadute inspiegabili erano frequenti in entrambi i gruppi di età. Le cadute accidentali erano più frequenti nei pazienti più giovani, mentre le cadute legate alla demenza erano più comuni in quelli più anziani. I pazienti con cadute inspiegabili hanno mostrato un maggior numero di sintomi depressivi. In un’analisi multivariata, un GDS più alto e gli episodi sincopali erano predittori indipendenti di cadute inspiegabili. In conclusione, più di un terzo di tutte le cadute nei pazienti ricoverati nei reparti ortopedici erano inspiegabili, in particolare nei pazienti con sintomi depressivi e incantesimi sincopali. L’identificazione delle cause di caduta deve essere valutata nei pazienti anziani con una lesione legata alla caduta.
1. Introduzione
Le cadute nelle persone anziane sono una grande preoccupazione per la salute pubblica in termini di morbilità, mortalità e costi dei servizi sanitari e sociali.
Le cadute sono la causa principale delle visite al pronto soccorso negli Stati Uniti. Il trauma è la quinta causa di morte nelle persone a partire da 65 anni, e le cadute sono responsabili del 70% della morte accidentale nelle persone a partire da 75 anni.
Più di un terzo degli adulti anziani cade ogni anno. Circa un terzo degli anziani che vivono in comunità e fino al 60% dei residenti nelle case di cura cadono ogni anno; la metà di questi “caduti” ha episodi multipli. Quasi tutte le fratture dell’anca si verificano come risultato di una caduta. Le lesioni legate alle cadute tra gli anziani, soprattutto tra le donne anziane, sono associate a costi economici sostanziali, soprattutto a causa delle fratture dell’anca e della loro successiva disabilità.
I dati riguardanti i tipi di caduta nei pazienti ricoverati nei reparti ortopedici a causa di lesioni legate alla caduta sono carenti: lo studio UFO (Unexplained Falls in Older Patients) è stato realizzato per valutare l’incidenza e le caratteristiche cliniche delle cadute inspiegabili in questo specifico gruppo di soggetti anziani colpiti da fratture legate alla caduta.
2. Metodi
2.1. Definizione di caduta
Abbiamo definito quattro diversi tipi di caduta: “accidentale” (caduta spiegata da una causa accidentale definita), “medica” (caduta causata direttamente da una specifica malattia medica, ad es, ipoglicemia, farmaci, caduta e attacco, attacco ischemico transitorio, infarto miocardico, farmaci aritmici, ipotensione ortostatica), “legata alla demenza” (caduta in un paziente con precedente diagnosi di demenza moderata-grave), e “inspiegata” (cadute non accidentali, non legate a una chiara causa medica o indotta da farmaci, dove non è stata trovata alcuna causa apparente).
2.2. Protocollo
Tutti i pazienti arruolati erano a partire da 65 anni e consecutivamente ammessi nei reparti ortopedici a causa di lesioni legate alla caduta, senza alcun criterio di esclusione.
Tutti i pazienti (o parenti se il paziente aveva diagnosi di demenza) hanno dato il consenso informato scritto.
I centri coinvolti nello studio (l’appendice) hanno designato e istruito un investigatore addestrato che era solito gestire le cadute e la sincope per condurre lo studio.
A tutti i soggetti è stato chiesto di completare la loro storia clinica, con un questionario specifico sulle caratteristiche di caduta, anamnesi farmacologica considerando tutti i farmaci assunti nell’ultimo mese, esame clinico e neurologico, esami ematochimici di routine, ed ECG a 12 derivazioni.
Inoltre, abbiamo eseguito una valutazione geriatrica multidimensionale tra cui Mini Mental State Examination-(MMSE) per valutare le prestazioni cognitive, Geriatric Depression Scale (GDS), per verificare la presenza di disturbi affettivi, attività basali (BADL) e strumentali (IADL) della vita quotidiana, per valutare la disabilità, e Cumulative Illness Rating Scale per definire la comorbidità (CIRS).
2.3. Analisi statistica
L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SPSS, 14a versione (SPSS, Chicago, IL, USA). Il test è stato utilizzato per confrontare le proporzioni nell’analisi univariata delle variabili dicotomiche e per calcolare l’odds ratio e gli intervalli di confidenza al 95%. Il test di Student per campioni indipendenti è stato utilizzato per confrontare le variabili continue. Le variabili significativamente associate all’esito di interesse nelle analisi univariate sono state inserite in un modello di regressione logistica multivariata (backward stepwise) per valutare la loro associazione indipendente con l’esito. Un valore <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
3. Risultati
246 pazienti (età media anni, 82% femmine) sono stati sottoposti alla valutazione basale. Abbiamo diviso i pazienti in due gruppi, secondo l’età: 65-79 anni (), ≥80 (). La maggior parte dei pazienti () sono stati ammessi a causa di una frattura dell’anca legata a una caduta.
Le caratteristiche cliniche del campione studiato sono riportate nella tabella 1.
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| I dati sono espressi come media ± deviazione standard; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: attività basali della vita quotidiana; IADL: attività strumentali della vita quotidiana; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I pazienti con più di 80 anni avevano più probabilità di essere auto-dipendenti e di ottenere punteggi MMSE più bassi; avevano più probabilità di mostrare sintomi depressivi, e avevano valori più bassi di BMI. Non sono state trovate differenze nei due gruppi in termini di valori biochimici, ad eccezione dell’emoglobina che era significativamente più bassa nei soggetti più anziani. 17 pazienti (8,1%) avevano una sincope come causa di caduta. Secondo le caratteristiche anamnestiche dell’evento, i pazienti più anziani avevano una minore tendenza a ricordare la caduta (tabella 2).
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4. Tipi di caduta
I diversi tipi di caduta sono descritti nella tabella 4.
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| I dati sono espressi come numero (percentuale). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I pazienti più giovani avevano un maggior numero di cadute documentate come accidentali (48,1% contro 36,5%, ), mentre i pazienti più anziani erano più frequentemente affetti da demenza, come previsto. Non sono state trovate altre differenze per gli altri tipi di caduta (Tabella 4).
Le caratteristiche cliniche dei pazienti con diversi tipi di caduta sono riportate nella tabella 5. I pazienti con cadute correlate alla demenza erano significativamente più anziani rispetto ai pazienti con cadute accidentali ( contro , ); erano più probabilità di avere un più alto grado di comorbidità (punteggio CIRS: contro , ) e di disabilità (perso BADL: contro , ; perso IADL: contro , ), e, come previsto, hanno ottenuto punteggi MMSE inferiori (). I pazienti con cadute inspiegabili erano meno auto-dipendenti rispetto ai pazienti con cause di caduta medica (perso BADL: contro , , perso IADL: contro , ) e ai pazienti con cadute legate alla demenza (perso BADL: contro , ; perso IADL: contro , ).
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| I dati sono espressi come media ± errore standard o %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: attività basali della vita quotidiana; IADL: attività strumentali della vita quotidiana; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I pazienti con cadute legate a cause mediche hanno raggiunto livelli più elevati di comorbidità rispetto ai pazienti con cadute accidentali (punteggio CIRS: contro , ), e hanno perso un numero maggiore di BADL ( contro , ) e IADL ( contro , ). Questi ultimi si riferivano a un numero significativamente più alto di cadute anamnestiche nell’ultimo anno rispetto ai pazienti con cadute accidentali (), legate alla demenza (), e inspiegabili (). Inoltre, hanno mostrato prestazioni cognitive peggiori al MMSE rispetto ai pazienti con cadute accidentali () e inspiegabili ().
I pazienti con cadute inspiegabili hanno perso un maggior numero di IADL rispetto ai pazienti con cadute accidentali (IADL perse: contro , ), e hanno mostrato un maggior numero di sintomi depressivi, espressi come punteggio GDS ().
Non sono state trovate differenze tra i quattro gruppi per quanto riguarda l’uso di diverse classi di farmaci.
La storia nei diversi tipi di sincope è illustrata nella Figura 1. I pazienti con cadute accidentali ricordano più spesso l’evento, come previsto. La presenza del testimone è inferiore al 50% in tutti i tipi di caduta.
Storia nei diversi tipi di sincope.
5. Analisi multivariata
Abbiamo disegnato quattro modelli multivariati (regressione logistica, metodo backward stepwise) separatamente, considerando i quattro tipi di caduta come variabili indipendenti. Abbiamo considerato nei modelli le variabili che erano significativamente diverse tra i quattro gruppi all’analisi univariata. Nessun fattore predittivo è stato trovato per le cadute mediche e legate alla demenza. L’età più giovane, i bassi valori di GDS, e nessun episodio sincopale erano predittori indipendenti di cadute accidentali (Tabella 6(A)), mentre un GDS più alto e gli episodi sincopali erano predittori indipendenti di cadute inspiegabili (Tabella 6(B)). Altre variabili nell’analisi multivariata considerate nel modello, ma non significative, erano la comorbidità (espressa tramite il Cumulative Illness Rating Score) e il numero di attività perse e attività strumentali della vita quotidiana.
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| GDS: Geriatric Depression Scale. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Discussione
Secondo le nostre conoscenze, non esiste in Italia uno studio sulle cause delle cadute che portano un paziente anziano in un reparto ortopedico. Il nostro studio dimostra che questi pazienti sono molto anziani e fragili a causa di gravi comorbidità e politerapia. La percentuale di pazienti affetti da demenza è piuttosto alta (12,6%). La maggior parte dei nostri pazienti è stata ricoverata in ospedale a causa della frattura dell’anca. Le fratture dell’anca sono molto comuni e la loro incidenza non è stata ridotta negli ultimi dieci anni. Inoltre, il 14,8% dei pazienti con fratture dell’anca ha subito una seconda frattura dell’anca in un follow-up di 4,2 anni. Per tutte queste ragioni può essere molto utile studiare l’eziologia della caduta per ridurre le recidive.
Il nostro studio ha trovato un alto numero di pazienti con cadute inspiegabili (37%), quando lo studio di Kenny et al. ha trovato un numero significativamente inferiore di cadute inspiegabili (15%). Questa differenza si spiega con il fatto che anche loro hanno considerato pazienti più giovani (più di 50 anni) ricoverati in un dipartimento di emergenza, e non in un reparto ortopedico. Le cadute inspiegabili possono portare a conseguenze più gravi, come le fratture dell’anca. Scuffham et al. hanno dimostrato che le cadute non specificate, anche se non così frequenti come quelle accidentali, portano a un numero significativamente più alto di accessi ospedalieri e sono responsabili del 53% dei costi totali legati alle cadute.
Un certo numero di strategie e interventi diversi per ogni caso sono efficaci, ma le strategie basate sulla popolazione non sono ancora state valutate, in particolare nei pazienti anziani fragili, ammessi nei reparti ortopedici. I programmi di intervento multidisciplinari e multifattoriali che comprendono la valutazione dei fattori di rischio, lo screening, l’identificazione delle cause per mezzo di diagrammi di flusso diagnostici e l’intervento appropriato si sono dimostrati efficaci, e sono utili per identificare le cause di caduta negli anziani. Questo argomento è obbligatorio nei pazienti anziani per abolire i fattori di rischio e costruire un corretto programma di prevenzione. Purtroppo abbiamo trovato che solo una precedente sincope e un punteggio GDS più alto erano fattori predittivi di cadute inspiegabili. Per questo motivo, tutti i pazienti con lesioni legate alla caduta devono essere valutati per la possibile causa della caduta. Una recente meta-analisi ha dimostrato che nei pazienti con cadute correlate a lesioni una valutazione multifattoriale e un intervento mirato non riducono la ricorrenza delle cadute, mentre lo stesso programma sembra essere efficace nei pazienti che cadono senza ferirsi.
Nella nostra coorte di “faller”, come mostrato nella tabella 3, i nostri pazienti hanno assunto un gran numero di farmaci antipertensivi (60,1%) che sono ben noti fattori di rischio di caduta e sincope. In un’analisi multivariata una precedente sincope è un predittore di cadute inspiegabili, mentre è un predittore negativo di cadute accidentali. Possiamo ipotizzare che le cadute inspiegabili possano essere causate da una sincope più spesso di quanto normalmente considerato nella pratica clinica.
Il nostro studio dimostra la necessità di studiare profondamente e correttamente i pazienti con cadute all’inizio della storia (ad esempio, quando sono ammessi al reparto ortopedico a causa della caduta). Purtroppo, al momento, questo è molto difficile da realizzare a causa di problemi culturali e organizzativi. Studi futuri potrebbero essere condotti per valutare la strategia corretta per i pazienti con cadute inspiegabili, probabilmente in un ambiente post-acuto come un’unità di riabilitazione.
Un limite di questo studio è il disegno osservazionale e l’assenza di un “tempo di prevenzione e trattamento” attivo. In letteratura è noto che la presenza di un team che applica una valutazione geriatrica completa e la riabilitazione, compresa la prevenzione, l’individuazione e il trattamento dei fattori di rischio di caduta, può prevenire con successo le cadute e gli infortuni in degenza, anche in quelli con demenza; questo gruppo di pazienti anziani è al più alto rischio di sviluppare complicazioni post-chirurgiche come il delirio.
In conclusione, tutti questi dati dimostrano che i pazienti ammessi nei reparti ortopedici dopo un infortunio legato alla caduta sono fragili e affetti da gravi comorbidità e che le cadute inspiegabili sono frequenti in questi pazienti. Questi risultati sottolineano il ruolo assolutamente rilevante della valutazione geriatrica e dell’intervento nei pazienti anziani ricoverati nei reparti ortopedici. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’impatto del protocollo diagnostico nei pazienti con cadute inspiegabili.
Appendice
Centri e ricercatori partecipanti allo studio
(1)Firenze, Syncope Unit, Dipartimento di Cardiologia Geriatrica, Università di Firenze e Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigatori: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione, e Martina Rafanelli.(2)Modena, Cattedra di Geriatria, Università di Modena e Reggio Emilia: Chiara Mussi, e Gianfranco Salvioli.(3)Trento, Divisione di Geriatria, Ospedale Santa Chiara: Gabriele Noro, e Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, Divisione di Geriatria, Ospedale Santa Maria Nuova: Loredana Ghirelli.(5)Napoli, Dipartimento di Geriatria, Università Federico II: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia, e Franco Rengo.(6)Grosseto, Divisione di Geriatria, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Dipartimento di Geriatria, Paolo Cavagnaro.
Riconoscimento
Questo lavoro è fatto a nome del Gruppo Italiano di Sincope nell’Anziano della Società Italiana di Gerontologia (Gruppo GIS).