Un uomo di 70 anni viene valutato per una leucocitosi persistente. È stato ricoverato 10 giorni fa per una grave esacerbazione della malattia polmonare ostruttiva cronica. È stato intubato per 3 giorni, gli è stata diagnosticata una polmonite del lobo inferiore sinistro ed è stato trattato con antibiotici. La sua conta dei globuli bianchi all’ammissione era di 20.000 per mcL. È sceso fino a 15.000 il giorno 6, ma ora è di 25.000, con 23.000 leucociti polimorfonucleati (10% forme a banda). È sotto prednisone orale 15 mg una volta al giorno. La radiografia del torace non mostra alcun infiltrato. Analisi delle urine senza WBCs.
Qual è la causa più probabile della sua leucocitosi?
A) Embolo polmonare.
B) Ascesso polmonare.
C) Ascesso perinefrico.
D) Prednisone.
E) Infezione da Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey Questo non è uno scenario raro, in cui il vostro paziente ricoverato ha un WBC in aumento senza una causa chiara. Spesso, il paziente può migliorare dalla condizione per cui è stato originariamente ricoverato, ma la conta dei globuli bianchi in aumento è preoccupante e spesso ritarda la dimissione. A cosa dobbiamo pensare nel paziente la cui conta dei globuli bianchi sale in ospedale, e la causa non è immediatamente evidente?
La diagnosi più probabile nella leucocitosi altrimenti inspiegabile in un paziente ricoverato è C. difficile.
Anna Wanahita, MD, della St. John Clinic di Tulsa, Okla, e i suoi colleghi hanno studiato prospetticamente 60 pazienti ricoverati in un ospedale VA che avevano leucocitosi inspiegabile.1 Tutti i pazienti avevano campioni di feci inviati per la tossina del C. difficile; inoltre, 26 pazienti di controllo ricoverati senza leucocitosi avevano anche le feci inviate per la tossina del C. difficile. Ai fini dello studio, la leucocitosi è stata definita come un numero di WBC superiore a 15.000 per mcL. Tutti i pazienti per i quali è stata inviata la tossina C. difficile a causa del sospetto clinico e che sono risultati positivi sono stati esclusi dai risultati dello studio.
Quasi il 60% dei pazienti con leucocitosi inspiegabile (35 su 60) avevano una tossina C. difficile positiva, rispetto al 12% dei controlli (P inferiore a .001). Più della metà dei pazienti con un test C. difficile positivo ha avuto l’inizio della leucocitosi prima di qualsiasi sintomo di colite. La leucocitosi ha risposto al trattamento con metronidazolo nell’83% dei pazienti con tossina C. difficile positiva, e il 75% dei pazienti che avevano leucocitosi non avevano una tossina C. difficile positiva.
In un altro studio, Mamatha Bulusu e colleghi hanno fatto uno studio retrospettivo di 70 pazienti ospedalizzati che avevano diarrea e sono stati sottoposti a test per C. difficile.2 Hanno valutato l’andamento della conta dei globuli bianchi nei pazienti che erano positivi e negativi alla tossina C. difficile. La media dei globuli bianchi per i pazienti positivi al C. difficile era di 15.800, rispetto ai 7.700 dei pazienti che erano negativi al C. difficile (P inferiore a .01). Hanno descritto tre modelli: uno in cui la leucocitosi si è verificato all’inizio della diarrea; un modello in cui la leucocitosi inspiegabile si è verificato giorni prima della diarrea; e un modello in cui i pazienti trattati per l’infezione con leucocitosi avevano un peggioramento della loro leucocitosi all’inizio dei sintomi diarroici. Il trattamento con metronidazolo ha portato ad una risoluzione della leucocitosi in tutti i pazienti C. difficile-positivi.
Un’altra possibilità in questo caso era l’elevazione dei WBC a causa del prednisone del paziente. Il prednisone può aumentare i WBC già dal primo giorno di terapia.3 L’aumento e la rapidità dell’aumento sono legati alla dose. La perla importante è che la leucocitosi indotta da steroidi comporta un aumento dei globuli bianchi polimorfonucleati con un aumento dei monociti e una diminuzione degli eosinofili e dei linfociti.
Dr. Douglas S. Paauw
Importante, l’aumento delle bande (maggiore del 6%) e la granulazione tossica si verificano raramente con leucocitosi indotta da steroidi, e la presenza di queste caratteristiche dovrebbe suggerire fortemente una causa diversa.4
Perla: Pensate ad una sottostante infezione da C. difficile nel vostro paziente ricoverato con leucocitosi inspiegabile.
Il Dr. Paauw è professore di medicina nella divisione di medicina interna generale all’Università di Washington, Seattle, e serve come direttore del terzo anno di clerkship degli studenti di medicina all’Università di Washington. Contatta il Dr. Paauw a .
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