- Sei sicuro della diagnosi?
- Figura 1.
- Riscontri caratteristici all’esame fisico
- I risultati attesi degli studi diagnostici
- Figura 2.
- Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?
- Qual è la causa della malattia?
- Implicazioni sistemiche e complicazioni
- Opzioni di trattamento
- Tabella 1.
- Approccio terapeutico ottimale per questa malattia
- Gestione del paziente
- Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente
- Quali sono le prove?
Sei sicuro della diagnosi?
Il termine leucemia cutis (LC) descrive i cambiamenti della pelle causati dall’infiltrazione di cellule leucemiche extramidollari. La leucemia può essere mieloide o linfoide e acuta o cronica. Le leucemie acute sono dovute alla trasformazione maligna dei leucociti nelle prime fasi dello sviluppo, mentre le leucemie croniche derivano da leucociti maligni più differenziati. La maggior parte dei pazienti con LC avrà una leucemia concomitante; raramente le manifestazioni cutanee precedono lo sviluppo della leucemia.
Cloroma è un termine usato per descrivere aree singole o multiple di coinvolgimento cutaneo da parte della leucemia mieloide cronica o acuta (Figura 1). Il termine è stato coniato a causa della tonalità verdastra della pelle dovuta alle mieloperossidasi prodotte dai granulociti. Il sarcoma granulocitico, il mielosarcoma e gli altri sinonimi di cui sopra descrivono sia la localizzazione delle cellule nei tessuti molli (sarcoma) sia la differenziazione delle cellule (globuli bianchi).
Figura 1.
Cloroma
Riscontri caratteristici all’esame fisico
La pelle è il sito più comune di coinvolgimento leucemico fuori dal flusso sanguigno e dal midollo osseo. La pelle è coinvolta dal 22% al 41% delle persone con leucemia extramidollare (depositi leucemici fuori dal midollo osseo). Le tipiche lesioni cutanee sono papule e/o noduli eritematosi, violacei o emorragici. Le estremità sono il sito più comune di coinvolgimento, seguito dal tronco e dalla testa. I risultati rari includono l’eritroderma e il coinvolgimento delle mani e delle unghie. Si possono anche trovare linfoadenopatia ed epatosplenomegalia, specialmente nei pazienti con leucemia mieloide acuta (AML).
I risultati attesi degli studi diagnostici
I risultati della biopsia variano a seconda del tipo di leucemia. La maggior parte degli infiltrati sarà nodulare con infiltrati perivascolari e periadnexali. Le cellule scarsamente differenziate possono essere poche o numerose (Figura 2, macchie di ematossilina ed eosina). L’origine delle cellule (mieloidi, linfoidi o altre) e il tipo di leucemia possono essere determinati dall’aspetto istopatologico e dagli studi immunofenotipici. Le macchie accessorie che sono positive nella leucemia cutanea derivata dalla AML includono l’antimieloperossidasi (MPO), il lisozima, il CD43 e il CD45; il CD7 è variamente espresso da queste cellule. I sottotipi M4 e M5 di AML dimostreranno anche CD4, CD56 e CD68.
Figura 2.
Leucemia cutis. Leucociti atipici in tutto il derma. Colorazione H&E. (Per gentile concessione di Bryan E Anderson, MD)
I pazienti con LC ma senza leucemia concomitante possono avere biopsie che vengono erroneamente interpretate come linfoma. Una diagnosi errata come linfoma cutaneo è stata riportata fino al 47% dei pazienti con LC aleucemica.
Il work-up di laboratorio dovrebbe iniziare con un conteggio completo del sangue (CBC) con differenziale. I pazienti con una leucemia sottostante avranno spesso anemia, trombocitopenia e leucocitosi. Una piccola percentuale (dal 2% al 10%) avrà un CBC normale. Questi pazienti dovrebbero comunque avere una biopsia del midollo osseo per valutare i bassi livelli di leucociti maligni. In alcuni pazienti con LC, il coinvolgimento del midollo osseo può essere al di sotto della soglia per diagnosticare la leucemia; tuttavia, anche una percentuale inferiore di blasti dovrebbe richiedere un trattamento aggressivo.
Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?
LC si verifica nel 10% al 15% di quelli con AML. Circa il 70% di quelli con LC hanno una LAM mielomonocitica (M4) o monoblastica (M5). Anomalie nel cromosoma 8 sono state rilevate più frequentemente nei pazienti con LC rispetto a quelli senza LC. Il significato di questo è sconosciuto. La LC è meno comune nelle leucemie linfoidi (prevalenza dal 4% al 20%). La LC è stata riportata raramente in pazienti con sindrome mielodisplastica e mieloma.
I tassi di leucemia cutis sono simili tra uomini e donne. I neonati hanno tassi più alti di LC rispetto agli adulti; dal 25% al 30% dei neonati con leucemia congenita svilupperanno LC.
Qual è la causa della malattia?
La causa della leucemia cutis è sconosciuta. Le teorie per spiegare l’affinità dei leucociti maligni per i tessuti extramidollari (per esempio, la pelle) includono una trasformazione locale dei leucociti in cellule maligne o un meccanismo di homing dei tessuti sviluppato da un sottoinsieme delle cellule maligne.
Implicazioni sistemiche e complicazioni
Il coinvolgimento leucemico della pelle può indicare che la pelle è un sito di rifugio per le cellule maligne. La terapia tradizionale per la leucemia può risultare in una normalizzazione del midollo osseo e dei linfonodi, ma con una malattia persistente o rapidamente ricorrente nella pelle. La recidiva della leucemia è più comune per i pazienti con leucemia cutanea. La sopravvivenza globale può essere più breve per i pazienti con LC rispetto a quelli senza (6% vs 30%, rispettivamente).
I pazienti con LC hanno maggiori probabilità di avere il coinvolgimento di altri siti extramidollari. Il sistema nervoso centrale (SNC) è particolarmente a rischio e i tassi di coinvolgimento concomitante del SNC sono più alti di quelli senza LC. Una puntura lombare con metotrexate intratecale profilattico dovrebbe essere considerato.
Opzioni di trattamento
Tabella I. Scala terapeutica per il trattamento della leucemia cutanea
Tabella 1.
| Terapie mediche | Terapie chirurgiche | Modalità fisiche |
| Chemioterapia multiagente | Radioterapia cutanea aggiuntiva | |
| Trapianto autogeno o allogenico trapianto | Radioterapia cutanea totale congiunta |
Approccio terapeutico ottimale per questa malattia
Quasi tutti i pazienti non trattati svilupperanno una leucemia manifesta entro 1 anno (mediana = 7 mesi) dalla diagnosi di LC; quindi la terapia localizzata come la chirurgia e le radiazioni piuttosto che la chemioterapia sistemica non è raccomandata. La chemioterapia con la considerazione di radiazioni aggiuntive o fascio di elettroni dovrebbe essere considerata in collaborazione con un ematologo-oncologo. Le opzioni di trattamento per il LC sono riassunte nella tabella I. La radiazione o il fascio di elettroni totale in aggiunta ai regimi di chemioterapia standard dovrebbero essere considerati per affrontare specificamente questa porzione di malattia nella pelle.
Gestione del paziente
Dopo la terapia definitiva, i pazienti dovrebbero essere strettamente monitorati per la ricaduta della loro leucemia in qualsiasi sito. Il metodo ottimale per monitorare questi pazienti non è ben definito. Un approccio ragionevole è quello di monitorare un CBC con differenziale ogni 3 o 4 mesi ed eseguire una biopsia del midollo osseo se si sviluppano anomalie significative. La ricaduta della leucemia cutis è spesso un segno di imminente ricaduta nel midollo osseo. Il tempo mediano alla ricaduta nel midollo osseo, dopo la ricaduta cutanea era di 7 mesi.
Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente
I pazienti con LC aleucemica mancano di evidenza di leucemia nel midollo osseo e nel sangue periferico prima e fino a 1 mese dopo la diagnosi di LC. Si consiglia cautela poiché quasi tutti i pazienti svilupperanno la leucemia entro 1 anno. I pazienti che non hanno prove definitive di leucemia su una biopsia del midollo osseo possono avere una bassa percentuale di blasti o linfoadenopatie che sosterranno una terapia aggressiva con regimi chemioterapici standard.
Il LC può localizzarsi in siti di lesioni precedenti come siti di inserimento di cateteri, cicatrici, siti di traumi minori, o striae distensae. Si teorizza che le cellule maligne possano penetrare meglio nei tessuti precedentemente feriti a causa dell’alterazione dei vasi, dei nervi o dell’immunità locale.
I pazienti con leucemia a cui è stato erroneamente diagnosticato un linfoma e che quindi hanno ricevuto regimi chemioterapici a base di antracicline hanno la probabilità di ricadere con una leucemia extramidollare o midollare. Per questi casi, ripetere la chemioterapia. Il trapianto dovrebbe essere fortemente considerato.
Quali sono le prove?
Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. “Tumori a cellule mieloidi extramidollari nella leucemia acuta non linfocitica: una revisione clinica”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Una vecchia ma ampia revisione della leucemia cutis.)
Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. “Leucemia mieloide cutis aleucemica primaria trattata con successo con la chemioterapia combinata: rapporto di un caso e revisione della letteratura”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Questo rapporto descrive un caso di LC aleucemica e rivede 31 casi precedenti dalla letteratura in un conciso formato tabellare. Gli autori hanno trovato solo 5 dei 31 pazienti non hanno continuato a sviluppare prove di leucemia nel midollo osseo.)
Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Questa è un’eccellente revisione recente delle manifestazioni cliniche, dell’epidemiologia e dell’istopatologia. Discute e confronta l’istopatologia e gli immunofenotipi di diversi tipi di LC. Ci sono diverse fotografie cliniche e istologiche.)
Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. “Un caso di leucemia cutis nel sito di un precedente inserimento di un catetere”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Questo è un caso breve e illustrativo di leucemia cutis esibendo una risposta “isotopica”, che è supportato da più rapporti simili di LC derivanti in siti di precedenti traumi o infiammazioni (ad esempio, infezione da herpes simplex, siti di vaccinazione, la malattia di Lyme e altri).
Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Mielosarcomi primari sono associati ad un alto tasso di ricaduta: rapporto su 34 bambini dalla leucemia mieloide acuta-Berlin-Frankfurt-Münster studi”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Questa è una serie di casi di 34 bambini con LC e AML in Germania. Quattordici dei bambini avevano quantità sub-leucemiche di blasti nel midollo osseo. Il rapporto riassume i dettagli dei pazienti, i risultati di laboratorio, il trattamento e gli esiti.)
Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. “Leukaemia cutis: caratteristiche cliniche e strategie di trattamento”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Questo è un breve case report con tabelle che confrontano le caratteristiche dei pazienti e della malattia di quelli con e senza LC. Discute anche il rischio di diminuzione della sopravvivenza globale e il ruolo della radiazione adiuvante o del fascio di elettroni.)
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