Lichen planus orale contro reazione lichenoide orale: Difficoltà nella diagnosi Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC

Abstract

Il lichen planus (LP) è una malattia mucocutanea con caratteristiche cliniche e microscopiche ben stabilite. La mucosa orale e la pelle possono presentare alterazioni cliniche e microscopiche simili a quelle osservate nella LP, chiamate reazioni lichenoidi (LR), che sono scatenate da agenti eziologici sistemici o topici. Le difficoltà incontrate per stabilire la diagnosi differenziale tra le due patologie sono state studiate in letteratura. Si è osservato che l’eziologia della LP è ancora in discussione, con una tendenza all’autoimmunità, mentre l’eziologia delle LR è legata al contatto con agenti specifici, come materiali metallici da restauro, resine e farmaci, permettendo di stabilire una relazione causa-effetto. In questo caso, la malattia è causata dalla fissazione dell’antigene nelle cellule epiteliali, che vengono distrutte dal sistema immunitario. Sulla base di questi dati, vengono suggeriti dei protocolli per questa differenziazione. Viene evidenziato l’importante ruolo svolto dall’integrazione tra il clinico e il patologo orale nel processo diagnostico. Il trattamento della LP comprende principalmente l’utilizzo di corticosteroidi e la LR viene trattata con la rimozione del fattore causale. La differenziazione tra le due malattie permette un approccio terapeutico efficace e corretto.

Parole chiave: Diagnosi, lichen planus, reazioni lichenoidi, revisione della letteratura, terapia

Come citare questo articolo:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Lichen planus orale contro reazione lichenoide orale: Difficoltà nella diagnosi. Indian J Dent Res 2009;20:361-4

Come citare questo URL:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Lichen planus orale contro reazione lichenoide orale: Difficoltà nella diagnosi. Indian J Dent Res 2009 ;20:361-4. Disponibile da: https://www.ijdr.in/text.asp?2009/20/3/361/57375

Sia clinicamente che nell’analisi anatomopatologica, la diagnosi tra diverse malattie può essere compromessa da somiglianze cliniche e microscopiche, come osservato nella reazione lichenoide orale (LR) e nel lichen planus orale (LP). Le difficoltà incontrate per stabilire la diagnosi differenziale tra le due patologie sono state studiate in letteratura.

Lichen Planus

Wilson, nel 1869, descrisse la malattia e la chiamò LP, una malattia mucocutanea di eziologia sconosciuta rappresentata da una risposta immunopatologica cellulo-mediata ad alterazioni antigeniche dei cheratinociti della pelle e della mucosa.
La malattia colpisce soprattutto le femmine dalla terza alla settima decade di vita. La localizzazione più frequente è la mucosa buccale, la gengiva e la lingua. Le caratteristiche cliniche più note della LP sono le lesioni con sottili linee incrociate bianco-grigiastre, chiamate strie di Wickham.

La LP orale è classicamente descritta in sei tipi: Tipo clinico reticolare, in cui sottili striature biancastre attraversano la mucosa buccale e la gengiva; tipo atrofico, in cui le aree eritematose sono circondate da componenti reticolari; tipo ulcerativo, che presenta regioni eritematose circondate da elementi reticolari con una tendenza all’ulcerazione; tipo papulare; e, raramente, tipo bolloso. ,
La LP orale presenta periodi di remissione, quando i segni e i sintomi sono ridotti o scompaiono, e periodi di esacerbazione, che possono essere solo legati al disagio emotivo. Lo studio condotto da Vallejo et al. ha rivelato che l’ansia e la depressione sono fattori di rischio che possono influenzare lo sviluppo della LP. Picardi et al. hanno riferito che i pazienti con LP orale hanno presentato livelli più elevati di ansia e depressione rispetto al gruppo di controllo, costituendo così fattori che peggiorano le manifestazioni della malattia.
Microscopicamente, c’è disorganizzazione e distruzione dello strato basale a causa della degenerazione idropica, con conseguente interruzione della membrana basale, che è un prodotto delle cellule epiteliali colpite. Poiché le cellule immunocompetenti sono colpite, alcune cellule epiteliali sono stimolate ad innescare il processo di morte cellulare programmata (apoptosi), portando alla formazione dei corpi di Civatte. L’infiltrato infiammatorio linfocitario juxtaepiteliale presenta una disposizione a bande. L’iperparakeratinizzazione e l’iperortocheratinizzazione sono risultati comuni e possono coincidere clinicamente con le strie di Wickham. ,,
Anche se non soddisfa i criteri classici di auto-immunità, c’è una tendenza in letteratura a classificare la LP come un disturbo auto-immune a causa delle diverse associazioni o sovrapposizioni con altre patologie auto-immuni, come il lupus eritematoso, la cui diagnosi definitiva può essere raggiunta nel follow-up.
L’OMS considera la LP come una lesione pre-cancerosa, un disturbo sistemico associato ad un aumento del rischio di cancro. La sua trasformazione maligna è controversa, variando dallo 0,4 al 5,6%. Mentre questa questione è ancora discussa, i pazienti con LP dovrebbero essere rigorosamente seguiti per permettere la diagnosi precoce di una possibile lesione maligna.

Reazioni lichenoidi

La mucosa orale o la pelle possono presentare alterazioni cliniche e microscopiche simili alla LP, le cosiddette LR. ,,,
Pinkus, nel 1973, ha pubblicato la prima descrizione microscopica di queste reazioni. Solo nel 1986 Lind ha utilizzato il termine LR per indicare le lesioni cliniche legate ai restauri in amalgama. Sono scatenate da agenti eziologici specifici, come materiali dentali, ,,,,,,,,,,,,,, farmaci, ,, e agenti aromatizzanti ,,,, permettendo così di stabilire una relazione causa-effetto da un punto di vista clinico.

In questo caso, l’alterazione del tessuto è causata dalla fissazione dell’antigene nei cheratinociti, che vengono riconosciuti e distrutti dalle cellule del sistema immunitario. ,
I materiali dentali restaurativi giocano un ruolo fondamentale nella comparsa di LR nella mucosa orale. La reazione ai materiali resinosi è stata riportata da Blongren et al., che hanno trattato con successo le lesioni eritematose reticolari e le papule bianche sul labbro di sette pazienti sostituendo il materiale di restauro. I risultati di Backman et al. hanno recentemente aggiunto un nuovo probabile agente eziologico per la LR dopo aver osservato che queste lesioni erano in contatto con il tartaro dentale. Tuttavia, secondo gli autori, l’ipotesi di interazione tra i materiali di restauro dentale e la placca dentale non dovrebbe essere esclusa come agente eziologico della LR. Ali et al. hanno studiato la relazione tra la LR presente nell’iperplasia fibrosa infiammatoria e l’ipersensibilità al metacrilato, osservando il 23% dei pazienti con test cutanei positivi e risoluzione del disturbo di bruciore alla bocca dopo la rimozione della protesi.
Tra i materiali metallici, con particolare attenzione all’amalgama, vanno evidenziati i rapporti di Ostman et al. che hanno riportato LR orale dovuto alla sensibilità al mercurio dell’amalgama sostituendo i restauri. Laine et al. , hanno condotto accurati studi immunologici e hanno osservato una vera allergia al mercurio. I prodotti di corrosione di questi materiali metallici sono stati menzionati anche da Bolewska et al., che hanno concluso che potrebbero dare origine a lesioni in pazienti con una maggiore sensibilità o suscettibilità a sviluppare una reazione. Stenman et al. riportarono casi di LR nella mucosa orale causati dal contatto con cobalto, nichel, oro e palladio dovuti alla corrosione dei restauri in amalgama. Altri autori, come pubblicato da Dunlap et al., hanno riportato pazienti che hanno sviluppato LR orali dopo il posizionamento di fili d’arco ortodontici.
In due ampie revisioni della letteratura, Mc Cartan et al. e Halevy et al. hanno indicato i farmaci che potrebbero indurre la LR. Sono stati elencati i farmaci antinfiammatori non steroidei che inducono soprattutto il tipo erosivo di reazione orale, in particolare il fenclofenac, il fenilbutazone e il salsalato. I rapporti includono anche farmaci antipertensivi, in particolare metildopa, propranololo, practololo, oxprenololo e amlodipina, così come i farmaci antimalarici chinina e chinidina. Le LR sono state osservate anche dopo l’utilizzo di farmaci antimicrobici, soprattutto penicillina, tetraciclina, ciclosporina, prednisolone, indometacina e piridossina. È stato riportato anche il ketoconazolo. Altri farmaci, come il litio, prescritto per i pazienti con depressione, e i farmaci ipoglicemizzanti sono stati anche correlati con le LR.

Si deve anche sottolineare che quando le LR sono innescate da farmaci, ci può essere un periodo di latenza dall’inizio dell’assunzione del farmaco alla comparsa delle lesioni e l’ingestione di alcune sostanze senza scopi terapeutici è stata anche correlata con le lesioni. Sia l’applicazione terapeutica di sali d’oro per il trattamento dell’artrite reumatoide che l’ingestione di un liquore contenente sali d’oro rivelano questa situazione. La LR non è l’unica lesione orale indotta dai farmaci. Abdollahi et al. hanno condotto una revisione della letteratura e hanno osservato che l’utilizzo di diversi farmaci ha dato origine a diverse lesioni orali, tra cui LR, eritema multiforme, lingua pelosa, alitosi, disturbi salivari, disturbi del gusto e altri.
La letteratura menziona anche che gli agenti aromatizzanti comunemente presenti negli alimenti e nei dentifrici possono scatenare la LR. Allen et al. hanno osservato lesioni lichenoidi con un caratteristico aspetto microscopico associate all’abitudine di masticare gomme o mangiare caramelle al gusto di cannella, con scomparsa dei sintomi quando l’abitudine è stata interrotta. Miller et al. hanno descritto LR focali causate da caramelle alla cannella e lesioni diffuse dovute all’uso di collutori al gusto di cannella, con caratteristiche microscopiche lichenoidi. Morton et al. hanno riportato la sensibilità di contatto all’olio di mentolo e alla menta piperita in pazienti con sindrome della bocca che brucia, ulcerazioni ricorrenti e lesioni lichenoidi. Thyne et al. hanno riportato il caso di un paziente con ulcere nella mucosa orale e nelle labbra, con un test cutaneo positivo alla cinnamaldeide, un agente aromatizzante presente nei dentifrici.
La LR viene diagnosticata tramite esame clinico a causa della necessità di una relazione causa-effetto. Questo può essere ottenuto con un’anamnesi attenta e dettagliata sulle abitudini alimentari, l’uso abituale o occasionale di farmaci e l’igiene orale. Quando si sospetta il coinvolgimento dei materiali dentali nell’eziologia della LR, il materiale dovrebbe essere sostituito o lucidato, il che dovrebbe portare alla scomparsa delle lesioni.
I test di ipersensibilità impiegati per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare della sostituzione dei materiali dentali sono ampiamente riportati in letteratura. ,,,,,, Il gran numero di pazienti che risultano negativi nei test di ipersensibilità può essere legato all’assenza di prodotti di corrosione in questi test. Il follow-up a lungo termine dei pazienti con LR è fondamentale per identificare la remissione della LP che coincide con la rimozione di un possibile agente eziologico, nonché per escludere la presenza di altre patologie.

Le caratteristiche microscopiche della LR possono non essere differenziate dalla LP, , evidenziando l’importanza di un’anamnesi dettagliata. Il patologo richiede l’indicazione di un rapporto causa-effetto da parte del clinico per fornire una diagnosi di LR.

Discussione

Approcci terapeutici
Dopo la conoscenza dell’eziologia della LR, il trattamento comprende la rimozione dell’agente eziologico. Se causata dall’ossidazione di un restauro in amalgama, dovrebbe essere sostituita da un altro materiale; se causata da un farmaco, dovrebbe essere sostituita da un altro; se scatenata da un agente aromatizzante, si dovrebbe evitare l’ingestione di cibo o l’utilizzo del dentifricio.
I farmaci immunocompetenti sono la terapia di scelta per il trattamento della RD. Poiché l’eziologia è sconosciuta, il trattamento è sintomatico e mira a interrompere la risposta immunitaria. Alcune azioni importanti dei corticosteroidi, che li rendono la terapia di scelta durante il trattamento, sono la riduzione dell’essudato linfocitario, il mantenimento dell’integrità della membrana cellulare, l’inibizione della fagocitosi e la stabilizzazione delle membrane lisosomiali. Possono essere applicati topicamente, per iniezione intralesionale o per via sistemica. La ciclosporina è un inibitore elettivo della proliferazione e della funzione dei linfociti T, riducendo la produzione di citochine e interferone gamma. Anche se efficace, il suo costo elevato lo rende una seconda scelta. Il trattamento alternativo con retinoidi, come l’etretinato topico e l’isotretinoina sistemica, è ampiamente riportato in letteratura. Tuttavia, questi farmaci presentano effetti avversi come la perdita di capelli e la secchezza delle mucose. , La griseofulvina sistemica è ampiamente discussa, tuttavia non permette una remissione completa delle lesioni. Sia l’interferone antivirale che il levamisolo sono stati utilizzati con successo.
La letteratura dimostra l’utilizzo della crioterapia nel trattamento della LP a scopo cosmetico. La terapia con PUVA, acronimo di psoralene (un farmaco fotosensibilizzante) combinato con l’esposizione alla luce ultravioletta A (UVA) comprende la somministrazione topica o sistemica di un farmaco fotosensibilizzante e l’applicazione locale di radiazioni UVA, con risultati positivi nel trattamento della LP. Si osservano periodi di remissione e di esacerbazione della LP in periodi di squilibrio emotivo. Il trattamento multidisciplinare è molto importante, soprattutto in presenza di coinvolgimento cutaneo e psicologico.

Dopo una revisione dettagliata, Al Hashimi et al. hanno suggerito il seguente protocollo per una corretta gestione del paziente con sospetta LP orale. Inizialmente, la diagnosi dovrebbe essere confermata dalla biopsia se gli aspetti clinici non sono sufficienti. Questi autori raccomandano il trattamento con corticosteroidi topici, associati o meno a farmaci antimicotici, indicando la terapia sistemica solo nei casi più gravi che interessano altre regioni della mucosa.

Conclusione e significato clinico

Si deve prestare attenzione alla difficoltà di stabilire la diagnosi differenziale da parte clinici che non conoscono le due malattie o che non seguono i loro pazienti per il periodo necessario alla loro differenziazione, così come se la diagnosi microscopica di LR può non essere raggiunta a causa della mancanza di indicazione di un rapporto causa-effetto.effetto. L’alto tasso di diagnosi microscopica di LP rispetto alla bassa frequenza di diagnosi microscopica di LR evidenzia questa preoccupazione. Poiché i trattamenti per entrambe le patologie sono distinti e considerando che una delle due dovrebbe essere seguita con più attenzione a causa della possibilità di trasformazione maligna, la diagnosi definitiva dovrebbe essere stabilita il più presto possibile.

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