Masterclass: Ricostruzione dell’articolazione AC – Parte II

Chris Mallac vi porta attraverso la seconda parte della sua Masterclass di riabilitazione in due parti per l’articolazione acromioclavicolare (ACJ) riparata chirurgicamente.

L’intervento chirurgico per le lesioni dell’articolazione acromioclavicolare

Le lesioni di tipo III e di tipo II nell’atleta che lancia ad alto livello sono l’inizio dello spettro per la decisione di stabilizzare chirurgicamente l’articolazione acromioclavicolare. Questo è di solito determinato caso per caso, e i criteri per l’intervento chirurgico rispetto alla gestione conservativa possono essere basati su:

1. Ferita precedente all’articolazione crociata che ha reso l’articolazione un po’ degenerativa (nuova su vecchia lesione).
2. Per coloro che praticano sport ad alto rischio (sport di contatto, sport da combattimento, motocross) dove il rischio di re-infortunio può essere molto alto, la preferenza iniziale è di trattare l’articolazione crociata in modo conservativo. Se l’articolazione crociata si infortuna di nuovo, questo può spingere il chirurgo a considerare una stabilizzazione chirurgica.
3. Negli sport di lancio in cui questo è il braccio dominante, la chirurgia precoce può essere preferita per evitare qualsiasi sensazione indesiderata di instabilità dell’articolazione crociata o ticchettii e schiocchi nell’articolazione a causa degli elevati carichi biomeccanici imposti all’articolazione.
4. Dominanza del braccio. Le lesioni all’articolazione crociata sul lato dominante possono essere un fattore determinante per un intervento chirurgico precoce.
5. Grado di instabilità. L’instabilità nella direzione antero-posteriore tende a fare male con la gestione conservativa rispetto alle instabilità di tipo up-down.

La decisione di gestire le lesioni di tipo III chirurgicamente o non chirurgicamente rimane ancora controversa. Alcuni ricercatori hanno riscontrato che il risultato in seguito a lesioni dell’ATM chirurgiche o non chirurgiche è abbastanza simile (Calvo et al 2006)1.

Se la decisione è quella di ritardare l’intervento chirurgico su una lesione dell’ATM di tipo II e III, allora il periodo abituale è di tre mesi di riabilitazione conservativa. Se l’atleta lamenta un dolore residuo, sensazioni di instabilità o un’incapacità di praticare sport ai precedenti livelli di funzionalità, allora si prende in considerazione l’intervento chirurgico.

I tipi più gravi IV, V e VI avranno sempre bisogno di un intervento chirurgico.

Tipi di intervento chirurgico

Ci sono quattro tipi fondamentali di procedure chirurgiche che sono state descritte per il trattamento delle lesioni dell’ACJ. Queste includono:

(1) Riparazione primaria dell’articolazione dell’AC con perni, viti, placche, cavi di tensione o barre.

Questa procedura comporta una riparazione aperta dell’ACJ utilizzando una serie di opzioni di fissaggio. Queste possono essere fatte con o senza ricostruzione del legamento CC. Uno studio comparativo eseguito da Sugathan e Dodenhoff (2012)2 ha rilevato che il cablaggio della fascia di tensione, sebbene sia preferibile alla procedura di Weaver-Dunn (vedi sotto) in termini di forza dell’articolazione aortica e di risultati funzionali nelle lesioni acute dell’articolazione aortica, presenta un rischio maggiore di complicazioni post-operatorie precoci rispetto alla procedura di Weaver-Dunn e la necessità di un futuro intervento chirurgico per rimuovere qualsiasi opera metallica dentro e intorno all’articolazione. Hanno raccomandato la procedura Weaver-Dunn, in particolare in quelli con gestione conservativa fallita.

(2) Escissione della clavicola distale con ricostruzione dei tessuti molli (Weaver-Dunn).

Questa procedura comporta la resezione della clavicola distale seguita dal rilascio del legamento CC dal suo attacco sull’acromion. L’estremità staccata del legamento è poi attaccata alla clavicola distale per aiutare a tenerla in una posizione ridotta. Recentemente è stato descritto il trasferimento del tendine congiunto, dove la metà laterale del tendine viene trasferita alla clavicola distale. Il trasferimento del tendine congiunto è stato sostenuto essere superiore alla tecnica originale di Weaver-Dunn perché il legamento CC funzionante viene lasciato intatto.

(3) La ricostruzione anatomica coracoclavicolare (ACCR).

La procedura ACCR comporta un’artroscopia diagnostica della spalla e l’escissione artroscopica della clavicola distale. Il legamento AC viene staccato dalla sua inserzione acromiale e legato alla clavicola distale attraverso due fori. Un autotrapianto (il sito del donatore è il gracile o il semitendinoso) o un allotrapianto viene poi legato sotto la coracoide e attraverso due fori nella clavicola. L’innesto viene poi legato a se stesso a forma di otto o fissato alla clavicola con viti di interferenza. Sono stati completati diversi studi biomeccanici che illustrano che l’ACCR si avvicina di più alla rigidità del complesso dei legamenti CC e produce meno traslazione anteriore e posteriore all’articolazione CA rispetto alla procedura Weaver-Dunn.

(4) Fissazione artroscopica con sutura.

Esistono due tipi di tecniche chirurgiche per ripristinare i legamenti CC senza un innesto. La prima tecnica prevede l’utilizzo di due ancore di sutura attraverso quattro fori nella clavicola per la fissazione. Le ancore di sutura sono fissate nella coracoide e legate su un ponte osseo nella clavicola. Come parte di questa procedura viene trasferito anche il legamento CC. Il secondo tipo di procedura prevede l’utilizzo di due dispositivi a fune per ricostruire i legamenti CC attraverso due tunnel singoli nella clavicola e nel coracoide.

Riabilitazione post-operatoria

A prescindere dalla procedura chirurgica utilizzata, il protocollo di riabilitazione post-operatoria sarà simile per tutti i tipi di intervento. Il principale punto di differenza sarà che se è stata utilizzata la fissazione con viti/piastre, queste saranno solitamente rimosse a circa otto settimane dall’intervento.

Fase 1: protezione e immobilizzazione (0-6 settimane).

La maggior parte dei chirurghi richiede un periodo conservativo di sei settimane di completa immobilizzazione dell’imbracatura per consentire la completa guarigione dei tessuti senza alcuno stiramento indesiderato del legamento ricostruito o dei dispositivi di aumento utilizzati nell’intervento. Questo differisce notevolmente da altri importanti interventi chirurgici alla spalla come le ricostruzioni di spalla e le riparazioni della cuffia dei rotatori in cui il chirurgo incoraggia esercizi di tipo pendolare in questi tipi di interventi alla spalla all’inizio della fase di riabilitazione. La preoccupazione con la rimozione dell’imbragatura nella fase iniziale è che il peso del braccio e della scapola forniscono una forza di trazione significativa all’articolazione comune, e se si permette che questo accada nelle fasi iniziali, allora l’articolazione può finire con un’eccessiva lassità post-operatoria. Per evitare questo, la maggior parte dei chirurghi raccomanda di non usare il pendolo nelle prime sei settimane e di non permettere che il braccio non sia sostenuto in posizione eretta.

Gli obiettivi quindi in questa fase sono:

1. Permettere la guarigione dei tessuti molli;
2. Diminuire il dolore/l’infiammazione;
3. Campo di movimento protetto precocemente;
4. Ritardare l’atrofia muscolare negli stabilizzatori scapolari.

Per le prime due settimane, l’imbragatura può essere rimossa solo a scopo di igiene. A due settimane dall’intervento, il paziente può iniziare i movimenti di flessione e abduzione passivi (guidati dal terapista) o attivi assistiti (guidati dal paziente) mentre si trova in posizione supina. Questi movimenti di flessione e abduzione vengono lentamente portati a 70° dalla seconda alla sesta settimana, se il dolore lo permette. Di solito le rotazioni interne ed esterne possono essere spinte al limite finché il dolore lo permette. I movimenti di estensione sono evitati in questa fase iniziale perché questo movimento produce la maggior quantità di stress sull’articolazione crociata.

Il lavoro sui tessuti molli del pettorale maggiore e minore, l’issimo dorsale e il sottoscapolare, se il braccio può essere abdotto comodamente per esporre questi muscoli, di solito è iniziato presto. A causa della restrizione sugli esercizi a pendolo nelle spalle ricostruite con l’ACJ, il braccio tende a “incollarsi” al lato abbastanza facilmente a causa della contrattura dei tessuti molli e della capsulite adesiva nell’articolazione della spalla. Pertanto, se il terapista è in grado di accedere comodamente alla spalla, sono consentite lievi mobilizzazioni passive dell’articolazione della spalla (fisiologiche e accessorie) per l’articolazione gleno-omerale.

Gentili esercizi di impostazione scapolare possono essere eseguiti in una posizione seduta sostenuta con l’imbracatura in situ. Permettere solo intervalli di retrazione e depressione senza dolore. Questi possono essere tenuti come contrazioni isometriche di 10 secondi. Questo può essere migliorato con stimolatori muscolari posizionati sul trapezio inferiore e lo stimolatore impostato su una modalità “atrofia”.

Analogamente, gli stimolatori muscolari possono essere utilizzati sui deltoidi e sul pettorale in modalità “atrofia”. In posizione supina, il paziente può iniziare esercizi dolci di abduzione e rotazione isometrica della spalla a quattro settimane dall’intervento.

Criteri di uscita dalla fase 1

1. Dolore e infiammazione minimi nella giugulare.

Stadio 2: recupero del range di movimento (7-12 settimane).

Gli obiettivi primari in questa fase sono:

1. Graduale aumento del range di movimento;
2. Graduale aumento della forza isometrica;
3. Mantenere l’articolazione crociata libera dal dolore e un’infiammazione minima.

L’imbragatura viene solitamente eliminata a sei settimane dall’intervento. A causa delle severe restrizioni imposte al movimento nelle prime 6 settimane, la progressione abituale del movimento è quella di consentire la flessione attiva assistita e l’abduzione nelle settimane 7 e 8, e poi progredire solo in modo attivo nelle settimane da 9 a 12. I movimenti di rotazione con il braccio di lato possono essere fatti senza restrizioni all’inizio; tuttavia, l’estensione è ancora evitata fino a 10 settimane dopo l’intervento. Ci si aspetta che il paziente abbia raggiunto il 90% del range di movimento in flessione, abduzione e mano dietro la schiena entro la 12a settimana post-operatoria.

Isometrici deltoide, pettorale maggiore e lat dorsi possono essere progrediti in questa fase in posizioni neutre e senza dolore; la forza di rotazione può essere lavorata attraverso il range con le bande. Anche esercizi più aggressivi di ritrazione e depressione scapolare in posizione prona possono essere fatti all’inizio di questa fase.

Scivolamenti a parete scapolare (inizio)

Scivolamenti a parete scapolare (fine)

Quando il paziente raggiunge un range confortevole di flessione della spalla, può essere iniziato un leggero esercizio a parete per rafforzare attivamente il serratus anterior. Per eseguire un esercizio di scivolamento a parete (vedi immagine sopra) iniziare con gli avambracci in contatto con la parete. Far scorrere delicatamente gli avambracci sul muro sopra la testa, ruotando lentamente esternamente le braccia/avambracci durante la salita. Questo creerà rotazione e protrazione della scapola verso l’alto, un ottimo esercizio per attivare il serratus anterior, un muscolo necessario nel controllo del movimento della scapola.

Per l’atleta coinvolto in uno sport di corsa, la corsa sul tapis roulant con il braccio interessato che tiene la presa della mano è consentita dalla settimana 7 in poi. A causa della difficoltà di questa tecnica di corsa, le velocità di corsa devono essere limitate a 12-14 km/h. Nelle settimane 9 e 10, la corsa sul campo è consentita con il braccio tenuto bloccato lateralmente per ridurre al minimo i movimenti eccessivi di flessione ed estensione della spalla. La corsa completa è consentita nelle settimane 11 e 12 e le alte velocità possono essere progredite lentamente. È difficile raggiungere le velocità massime in questo stadio a causa dell’aggressiva flessione ed estensione della spalla richiesta nella fase di trazione del braccio, quindi le velocità possono essere limitate all’80% massimo.

Criteri di uscita per lo stadio 2

1. L’intervallo di movimento raggiunge il 90+%.
2. Nessun dolore residuo nell’ACJ un’ora dopo gli esercizi.
3. Nessun dolore notturno nell’ACJ.
4. Corsa senza dolore all’80% della velocità.

Stadio 3: fase di rafforzamento (13-16 settimane).

Gli obiettivi primari in questa fase sono:

1. Riprendere la gamma completa di movimento.
2. Riprendere il 90+% della forza di trazione pre-infortunio.
3. Riprendere il 70% della forza di spinta pre-infortunio.
4. Migliorare il controllo neuromuscolare.
5. Integrare le componenti di abilità nella riabilitazione.

L’intervallo di movimento che dovrebbe essere vicino al 90+% a 12 settimane dall’intervento è ora spinto in posizioni di fine intervallo. Questo può essere fatto con un sacco di auto-stretching diretto dall’atleta per i mobilizzatori globali come il pettorale maggiore/minore e il latissimus dorsi e la flessibilità locale della cuffia dei rotatori nell’infraspinato. Inoltre, i rilasci miofasciali dei tessuti profondi diretti dal terapista ai muscoli limitati e le mobilizzazioni più aggressive dell’articolazione dell’ACJ e dell’articolazione gleno-omerale possono essere utilizzati per migliorare l’artrocinematica delle articolazioni interessate.

Il lavoro di forza più tradizionale è ora iniziato o progredito se iniziato prima. Come regola generale, il recupero della forza in palestra in una ACJ è abbastanza simile al recupero della forza in un’articolazione gleno-omerale. Dovrebbe progredire in base alle direzioni dei movimenti. L’ordine delle direzioni di movimento che possono essere tranquillamente progredite, e una nuova direzione aggiunta settimanalmente sono:

1. Trazione orizzontale (per esempio, file seduti, fly proni, trazioni proni, file a 1 braccio).
2. Trazione verticale (pulldown a presa stretta, pulldown a 1 braccio, lat pulldown, variazioni di chin up).
3. Spinta orizzontale (variazioni di push-up, panca/manubri/cavi, panca inclinata).
4. Spinta verticale (dumbbell/barbell shoulder press, alzate laterali/anteriori).
5. Modelli diagonaliPNF (flessione/abduzione/rotazione esterna a estensione/adduzione/rotazione interna).

Si prevede che alla fine della settimana 16 la maggior parte delle direzioni di movimento siano state reintrodotte, tuttavia la forza dei movimenti di spinta sarà solo circa il 70% dei livelli precedenti l’infortunio. Inoltre, qualsiasi movimento di trazione pesante alla spalla, come i deadlift, è evitato in questa fase. Possono essere iniziati dei deadlifts più leggeri con la scapola tenuta in posizione retratta, tuttavia la maggior parte del lavoro di forza della catena posteriore dovrà essere eseguito lontano dai deadlifts.

Il lavoro propriocettivo di livello medio-alto può anche essere integrato in questa fase con esercizi come:

1. Braccio di ferro con palla svizzera.
2. Push-up su superfici instabili.
3. Esercizi per le spalle tipo bodyblade.

Per l’atleta che pratica sport di contatto coinvolto in sport tipo palla a mano come rugby, AFL, basket, le abilità possono ora iniziare in situazioni senza contatto.

Criteri di uscita dallo stadio 3

1. Completo range di movimento senza dolore.
2. Test della sciarpa senza dolore.
3. Forza di trazione 90% pre-infortunio.
4. Forza di spinta 70% pre-infortunio.
5. Corsa senza dolore a tutta velocità.

Stadio 4: fase di ritorno allo sport (16-24 settimane).

Gli obiettivi principali in questo stadio sono:

1. Mantenere una gamma completa di movimento senza dolore.
2. Riprendere il 90+% della forza pre-infortunio.
3. Integrare il ritorno all’allenamento completo/allenamento di contatto.

Questa fase è una continuazione della fase 3 in quanto l’atleta sta ancora progredendo verso la piena forza della spalla mentre in parallelo aumenta il ritorno all’allenamento completo. I movimenti di spinta possono essere realmente progrediti in questa fase per recuperare il 90+% della forza pre-infortunio. L’atleta dovrebbe avere una gamma completa e indolore di flessione della spalla, estensione, abduzione, mano dietro la schiena e flessione orizzontale (test della sciarpa).

Se l’atleta è coinvolto in uno sport di contatto come rugby, football americano, AFL, MMA/wrestling allora la decisione di iniziare il contatto controllato è anche una decisione basata su certi criteri. Prima di iniziare il contatto completo, l’atleta dovrebbe essere in grado di eseguire:

1. Placcettamento senza dolore;
2. Tuffo su panca senza dolore.

Questi due movimenti impongono un’elevata forza di trazione e compressione sull’ACJ, quindi sono buoni movimenti di screening per accertare se l’ACJ ha pienamente recuperato da lesioni e chirurgia.

Criteri di uscita per lo stadio 4

1. Campo di movimento completo e indolore.
2. Test della sciarpa senza dolore/lap push-up/ bench dip
3. Forza di trazione vicina al 100% pre-infortunio.
4. Forza di spinta 90%+ pre-infortunio. 5. 5. Completato l’allenamento a contatto completo.

Ritorno all’allenamento a contatto

Il ritorno di un atleta infortunato all’ACJ ad un allenamento competitivo completo richiede una progressione graduale di esercizi e abilità che assomigliano alle richieste della competizione, pur consentendo un’adeguata protezione della spalla/ ACJ nelle fasi critiche del recupero. Un modo logico per preparare l’atleta a sviluppare la prontezza di gara è quello di modificare l’ambiente di allenamento da situazioni sicure e controllate inizialmente a eventi specifici di gioco più avanzati man mano che si progredisce. Per esempio, iniziare in posizioni inginocchiate e poi progredire in posizioni in piedi, camminando e correndo permette all’atleta di praticare con fiducia componenti di contatto senza paura di ulteriori lesioni ACJ.

Oveleaf è un esempio di come un atleta infortunato all’ACJ potrebbe progredire nelle situazioni di contatto per uno sport combattivo come il rugby.

Conclusione

Il ritorno di un atleta da un’ACJ ricostruita chirurgicamente è simile per contenuto e tempi ad altri interventi chirurgici alla spalla, tranne che per alcune differenze chiave. In primo luogo, la fase iniziale di protezione di sei settimane è molto più importante da rispettare nell’atleta che ha ricostruito l’articolazione crociata, poiché un movimento precoce fuori dall’imbracatura può portare a una trazione sull’articolazione che può rendere l’articolazione crociata ipermobile nella prima fase post-operatoria. Inoltre, la progressione della gamma funzionale di movimento è anche diversa da quella di altri interventi chirurgici alla spalla, in quanto i movimenti di rotazione sono consentiti all’inizio; tuttavia, l’estensione è evitata per le prime 10 settimane. Dopo queste lievi differenze, il resto del processo di riabilitazione è abbastanza simile come contenuto ad altri interventi chirurgici alla spalla nello sviluppo della gamma di movimento, della forza e anche del ritorno alle linee guida dello sport, in particolare il contatto in allenamento.

Le fasi successive della riabilitazione dipenderanno molto dallo sport scelto. Per l’atleta di lancio, un adeguato intervallo di lancio deve essere intessuto nelle ultime fasi della riabilitazione, allo stesso modo con il lancio, il tennis, il golf e il nuoto. L’atleta degli sport di contatto ha una serie di altre integrazioni complicanti che non sono un problema per gli atleti senza contatto. La maggior parte degli atleti con ACJ riparata può tornare alla piena partecipazione sportiva entro sei mesi dall’intervento, a seconda dello sport praticato. Alcuni sport senza contatto possono tornare a gareggiare a 14-16 settimane dopo l’intervento. Gli atleti di potenza possono richiedere molto più tempo e a volte fino a nove mesi post-operatorio.

1. Calvo E et al (2006) Risultati clinici e radiologici del trattamento chirurgico e conservativo delle lesioni dell’articolazione acromioclavicolare di tipo III. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK e Dodenhoff RM (2012) Gestione della lussazione dell’articolazione acromioclavicolare di tipo 3: Confronto dei risultati funzionali a lungo termine di due metodi operativi. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Articolo ID 580504, 6 pagine.