Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form conferma che l’autorità adeguata è stata nominata ad una persona designata a prendere decisioni mediche per conto della persona che l’ha rilasciato. Può anche fornire la tranquillità di sapere che una persona cara, che ha in mente i vostri migliori interessi, è autorizzata a prendere decisioni quando siete in una situazione in cui non potete comunicare i vostri desideri. Avrete bisogno di un notaio e due testimoni per testimoniare la vostra firma su questo documento.
Le leggi – da § 404.800 a § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Firma – Due (2) testimoni e un notaio.
Living Will – Una dichiarazione fatta a chi si prende cura di un paziente per stabilire cosa vorrebbe avere per le medicine se non dovesse essere in grado di prendere le decisioni da solo.
Procura (finanziaria) durevole – Questo modulo permette ad una persona di designare un rappresentante che prenda tutte le decisioni finanziarie per suo conto.
1 – Aprire il modulo delle direttive in questa pagina
Scaricare il modulo e rivedere ogni punto. Il modulo è facilmente raggiungibile come file PDF, Word o ODT attraverso i pulsanti in questa pagina. Potete riempire la Parte I che nomina qualcuno che rappresenti i vostri interessi, o potete riempire la Parte II che stabilisce le vostre preferenze di trattamento medico, o potete riempirle entrambe.
2 – Indicate chi sta emettendo questo documento completando il titolo
Utilizzate la prima linea bianca in questa pagina per completare il titolo del documento con il nome completo del mandante. Assicurati di stampare chiaramente il nome del mandante dopo le parole “Print Full Name Here” 
Il rapporto del mandante deve continuare con il suo indirizzo completo. Usare lo spazio etichettato “Indirizzo, Città, Stato, CAP” per presentare l’indirizzo fisico della residenza del mandante.
3 – La designazione del mandante dell’agente di assistenza sanitaria
La prima parte “Durable Power Of Attorney For Health Care” fornirà la necessaria dichiarazione del mandante al punto 1. Inizieremo fornendo il nome completo del mandante appena prima delle parole “attualmente residente di”. 
Nella prossima riga vuota disponibile, compilate la Contea in cui vive il Mandante.
Ora, individuate le righe vuote con le etichette in grassetto “Nome,” “Indirizzo, e “Telefono(i)” Queste si riferiranno all’individuo nominato come Procuratore in Fatto. Inserite il nome legale completo del procuratore sulla riga etichettata “Nome” e l’indirizzo completo di residenza del procuratore sulla riga vuota etichettata “Indirizzo”. Infine, sulla linea bianca etichettata “Telefono(i)”, sono stati previsti due spazi separati “1°” e “2°” in modo da poter inserire i numeri di telefono di contatto del Procuratore-in-fatto. Se il procuratore ha un solo numero di telefono, registrarlo nel primo spazio. Assicuratevi che ogni numero di telefono qui riportato sia ben mantenuto dal procuratore.
Il punto 2, etichettato “Agente alternativo”, tratterà l’idea di agenti di riserva. Se lo desidera, il Mandante può scegliere fino a due persone per assumere le responsabilità e i poteri di rappresentanza dell’Agente per l’assistenza sanitaria nel caso in cui questa persona non sia in grado o non sia idonea a svolgere il ruolo di Agente per l’assistenza sanitaria. Inserire il nome, l’indirizzo e i numeri di telefono della persona che assumerà i poteri dell’Agente per l’Assistenza Sanitaria nel caso in cui l’Agente primario non lo faccia utilizzando le righe vuote nella colonna etichettata “Primo Agente Alternativo”. 
Inserire il nome, l’indirizzo e i numeri di telefono della persona che assumerà i poteri di agente di assistenza sanitaria nel caso in cui l’agente primario di assistenza sanitaria e il primo agente sostitutivo non siano in grado o non siano idonei ad agire come agente di assistenza sanitaria nella colonna etichettata “Secondo agente sostitutivo.”
Nel punto 4, dobbiamo affrontare la “Data effettiva per quanto riguarda le decisioni di assistenza sanitaria”. Per impostazione predefinita, i poteri di assistenza sanitaria elencati in questo documento diventeranno effettivi quando al mandante è stata data una diagnosi scritta di essere incapace di comunicare o è incapace. Se i poteri in questo documento possono diventare effettivi con una diagnosi scritta da un medico, allora segnate la prima casella di controllo. Se saranno necessarie due diagnosi mediche per rendere attivi i poteri in questo documento, allora segnare la seconda casella in questo paragrafo. 
Il punto cinque discuterà i “Poteri dell’agente” e richiederà alcune informazioni per definirli. Per prima cosa, rivolgeremo la nostra attenzione a se il Mandante desidera dare all’Agente l’Autorità di accettare o negare la Nutrizione e Idratazione artificiale somministrata al Mandante. Se il Mandante intende dare all’Agente per l’Assistenza Sanitaria il diritto di negare al Mandante la Nutrizione e Idratazione Artificiale per suo conto, il Mandante dovrà siglare la prima casella. 
Se il Mandante non vuole dare all’Agente Sanitario il diritto di decidere se il Mandante debba ricevere Nutrizione e Idratazione Artificiale, il Mandante deve siglare la seconda dichiarazione. 
Il Mandante dovrà siglare la linea bianca in basso a sinistra di questa pagina. 
Le prossime lettere nomineranno l’Agente per l’Assistenza Sanitaria con i compiti comuni che ci si aspetta che un’entità del genere svolga. Il punto B conferisce all’Agente il potere di assumere e licenziare i Professionisti Medici che si prendono cura del Mandante. Il punto C conferisce all’Agente il potere di determinare dove il Mandante riceve (o non riceve) l’assistenza medica. Il punto D conferisce all’Agente il Potere di far rispettare questo documento e fornisce una rinuncia per coloro che lo obbediscono. L’articolo E nomina l’Agente come rappresentante HIPAA del Committente. Il mandante può cancellare o rimuovere una qualsiasi di queste dichiarazioni per limitare l’Agente dal compiere le azioni che descrivono, ma è suggerito che lui o lei consulti un professionista appropriato prima di farlo. 
Ora, nella sezione etichettata “Data di entrata in vigore per altre autorità”, il Mandante quali decisioni l’Agente per l’assistenza sanitaria può prendere al di fuori dell’assistenza sanitaria diretta. Se il mandante desidera che il procuratore determini cosa succede al suo corpo dopo la morte, il mandante dovrà siglare la prima casella del punto sei. 
Se il Mandante dà il suo contenuto ad un esame post mortem del suo corpo, il Mandante dovrà siglare la seconda casella in questo articolo. 
Il Committente può dare all’Agente per l’Assistenza Sanitaria il potere di delegare i poteri decisionali per l’assistenza sanitaria ad un’altra parte (Delegato), il Committente dovrà siglare la terza casella. 
La quarta casella deve essere siglata se il Mandante concede l’approvazione a fare doni anatomici dei suoi resti. Se questa casella è siglata, la zona direttamente sotto di essa deve essere curata. Se il committente ha dato la sua approvazione a fare doni anatomici dei suoi resti, si può indicare per quale scopo si possono fare doni anatomici. Individuare la casella con l’affermazione “Le mie donazioni sono per i seguenti scopi”, poi segnare una delle caselle di controllo per indicare lo scopo per il quale il Dono Anatomico del Committente può essere fatto. Il committente può indicare che lo scopo sia il trapianto, la terapia, la ricerca, l’istruzione o tutti gli altri. Nel riquadro adiacente, Avanti, potete indicare se il Committente donerà qualsiasi parte del corpo consentita dalla legge segnando la prima casella di controllo dopo le parole “Specifiche del Dono”. Se ci sono delle restrizioni, allora segnate la seconda casella e documentate le restrizioni nell’apposito spazio vuoto. 
Se il committente non desidera fare doni anatomici dei suoi resti, deve siglare la casella a sinistra dell’etichetta “Proibizione di doni anatomici” 
Il committente deve siglare lo spazio vuoto in basso a sinistra di questa pagina. 
La parte II è stata fornita in modo che le direttive specifiche del committente possano essere indirizzate direttamente. Nel punto 2 di questa parte, il mandante deve siglare le caselle corrispondenti alle dichiarazioni che definiscono le sue istruzioni quando gli è stata diagnosticata una malattia/condizione terminale, è incapace, o è reso permanentemente incosciente senza una reale aspettativa di recupero. Ognuno degli interventi medici che seguono deve essere negato se il mandante sigla la casella corrispondente. Il Committente può scegliere di rifiutare “Alimentazione e idratazione artificiali”, “Chirurgia o altre procedure invasive”, “Rianimazione cuore-polmoni (CPR)”, “Antibiotici”, “Dialisi”, “Ventilatore meccanico (respiratore)”, “Chemioterapia”, “Radioterapia”, e/o qualsiasi “Altre procedure…” Se il direttore ha bisogno di specificare una procedura o un intervento non presente in questa lista da trattenere, questo può essere fatto documentandolo sulla riga vuota dopo le parole “Altre procedure specificate da me (inserire)”. Il mandante ha anche l’opportunità di proibire semplicemente “Tutte le altre procedure mediche o chirurgiche che prolungano la vita” siglando l’ultima casella.
La parte III inizierà con la “Relazione tra la procura permanente per l’assistenza sanitaria e la direttiva sull’assistenza sanitaria”. Diverse dichiarazioni etichettate da “A” a “D” avranno alcune preferenze di base che il mandante incoraggia l’agente a prendere in considerazione. I prossimi tre punti discutono la “Protezione dei terzi che si affidano” all’agente, la “Revoca” dei poteri precedenti e la “Validità” di questa direttiva. Il mandante può scegliere di rimuovere una qualsiasi di queste voci e i loro componenti ma è fortemente raccomandato che il mandante si consulti con un medico o un avvocato prima di farlo. Il mandante deve siglare la parte inferiore della terza pagina. 
3 – La firma del mandante deve essere presentata per eseguire questo modulo
Utilizzare le due linee bianche direttamente sotto le parole in grassetto “Dovete firmare questo documento in presenza di due testimoni”, per riportare la data della firma. Il mese e il giorno in cui questo documento viene firmato devono essere inseriti nel primo spazio e il secondo spazio vuoto richiederà la registrazione dell’anno della firma. 
Poi, il mandante deve firmare il suo nome sulla linea “Firma” e poi stampare il suo nome sulla linea “Nome stampato”. 
La dichiarazione “Testimoni”, fornirà due colonne distinte in modo che ogni Testimone potrà firmare e stampare il suo nome e poi, registrare il suo indirizzo. 
L’ultima sezione è la sezione “Riconoscimento Notarile” che dovrà essere compilata dal Notaio che osserva la firma del Mandante. Solo questa entità può fornire gli elementi richiesti e poi autenticare questo modulo con le sue credenziali.
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