Il personale medico risponde a una “rissa da bar” con ferite sconosciute. All’arrivo, l’equipaggio trova tre pazienti. Il paziente n. 1 ha lacerazioni all’avambraccio destro e sopra l’occhio destro; il paziente n. 2 ha abrasioni multiple al viso; il paziente n. 3 si lamenta di dolori addominali e inizialmente mostra segni di una ferita all’addome.
La polizia dice all’equipaggio che un coltello da cucina da 10″ è stato trovato vicino al paziente n. 1. La loro rapida valutazione rivela che i pazienti n. 1 e 2 sono stabili, non hanno emorragie attive e sono orientati. Il paziente n. 3 è seduto a terra appoggiato a un muro. I suoi segni vitali sono: polso 103, pressione sanguigna 98/40 e respirazione 22 e superficiale. Risponde ai comandi verbali ma si lamenta del dolore nel quadrante superiore sinistro. Si nota una piccola ferita appena sotto la gabbia toracica con una piccola emorragia esterna.
La questione chiave qui coinvolge le seguenti domande: Quanto è grave la ferita del paziente n. 3? Il coltello ha penetrato il suo peritoneo, entrando nell’addome? La ferita è nell’addome o nel torace? Coinvolge o colpisce il polmone?
Nelle ferite penetranti all’addome, ci sono più organi, vasi sanguigni e strati di grasso per assorbire o deviare l’oggetto penetrante, rendendo quasi impossibile identificare chiaramente il danno agli organi. I migliori indicatori di una possibile alterazione del contenuto addominale sono il punto di entrata e un buon esame fisico. È anche utile sviluppare un indice di sospetto, anticipando le potenziali lesioni quando si tratta di un trauma penetrante. La chiave per la sopravvivenza di questi pazienti è la rapida stabilizzazione e il trasporto al più vicino centro traumatologico.
Il principale fattore che contribuisce alla mortalità da trauma addominale è l’emorragia. A causa del gran numero di vasi sanguigni e organi imballati nell’area addominale, questi pazienti sono a maggior rischio di emorragia significativa anche con una ferita apparentemente piccola. Il sangue dalle ferite penetranti all’addome può accumularsi nell’addome anteriore, nella pelvi e nel retroperitoneo. Ognuno di essi può contenere ben oltre 1 L di liquido senza segni esterni.
Con l’aumento del numero di pazienti che assumono anticoagulanti a lungo termine, è importante capire come questi farmaci aumentano il rischio di mortalità per emorragia addominale. L’anticoagulante warfarin (coumadin) agisce alterando la cascata della coagulazione, mentre il clopidogrel (Plavix) e l’aspirina agiscono diminuendo la capacità delle piastrine di formare un coagulo. Utilizzando diversi percorsi, questi farmaci aumentano il tempo di coagulazione, che aumenta anche il rischio di emorragie maggiori e di morte.
La corretta esposizione del sito di accoltellamento è una parte critica delle cure preospedaliere. Se esiste una ferita al torace da risucchio, gli operatori EMS devono identificarla e assicurarsi che sia adeguatamente sigillata. Se in una ferita addominale si è verificata un’eviscerazione, l’organo non deve essere spinto indietro, ma coperto con una medicazione umida e protetto.
Anatomia &Esame
Primo, dobbiamo stabilire le dimensioni dell’addome. Si estende dalla base del diaframma ai legamenti pelvici, dalla parete addominale alla spina dorsale e da un lato all’altro.(1) L’interno dell’addome anteriore è rivestito dal peritoneo, uno strato membranoso appena sotto la pelle. Questa è la più grande delle cavità dell’addome.
La vescica, e l’utero nelle femmine, sono nella porzione inferiore della cavità addominale. A causa del modo in cui l’addome si inclina, forma la cavità pelvica. La cavità retroperitoneale si trova dietro l’addome anteriore, racchiusa in un proprio sacco membranoso. L’aorta, la vena cava e i reni risiedono nella cavità retroperitoneale.
L’addome è diviso in quattro quadranti per facilitare l’esame, la descrizione e la documentazione. I quadranti sono etichettati come superiore destro, inferiore destro, superiore sinistro e inferiore sinistro. Essi corrispondono a specifici organi addominali, aiutando a stabilire l’indice di sospetto per danni agli organi e ai vasi sanguigni.
Il quadrante superiore destro contiene il fegato, la cistifellea e il rene destro. Il quadrante inferiore destro contiene il colon ascendente e metà del colon trasverso e una parte dell’intestino tenue. Il quadrante superiore sinistro contiene lo stomaco, la milza e il rene sinistro. Il quadrante inferiore sinistro contiene il resto del colon trasverso così come il colon discendente e sigmoide e l’intestino tenue. Il pancreas è a cavallo tra il quadrante superiore destro e sinistro, e la vescica urinaria è a cavallo tra il quadrante inferiore destro e sinistro. Anche gli organi femminili risiedono in entrambi i quadranti inferiori destro e sinistro e l’utero è a cavallo dei due quadranti inferiori.
Oltre agli organi, anche i principali vasi sanguigni si trovano in ogni quadrante. L’aorta è generalmente sulla linea mediana e la vena cava inferiore è appena a destra della linea mediana. Questi vasi si trovano nella cavità retroperitoneale vicino alla colonna vertebrale. Anche le arterie renali si trovano nella cavità retroperitoneale e si diramano dall’aorta a livello della colonna vertebrale toracica inferiore. L’arteria e la vena epatica si trovano principalmente nel quadrante superiore destro. La biforcazione dell’aorta avviene all’incirca a livello della vescica e le arterie femorali escono attraverso i quadranti inferiore destro e sinistro.
L’esame dell’addome dovrebbe iniziare con l’ispezione visiva e l’auscultazione della ferita d’ingresso, se possibile. Non iniziare l’esame addominale con la palpazione profonda perché questo può peggiorare il sanguinamento intra-addominale, e non è un indicatore affidabile di sanguinamento pelvico o retro-peritoneale, soprattutto nei pazienti obesi. L’identificazione di una sezione rigida della parete addominale con una palpazione leggera di solito indica la rottura intraperitoneale di un vaso sanguigno o di un organo cavo, come l’intestino. Questa condizione può portare a sepsi dal contenuto dell’intestino versato o ad un aumento della mortalità per la rottura di un vaso.
Circostanze particolari
È importante capire l’anatomia dell’addome e come corrisponde ai vari quadranti. Vi aiuterà a fornire un rapporto migliore, anche se non sarete in grado di determinare la posizione esatta o l’estensione dell’emorragia. Le seguenti sono circostanze speciali di cui dovreste essere consapevoli quando valutate e trattate un paziente con una ferita addominale.
Pneumotorace: Con ogni inspirazione ed espirazione, il diaframma si muove su e giù, cambiando la dimensione e la posizione degli organi del quadrante superiore. L’espirazione sposta il fegato, la milza e lo stomaco nella parte inferiore della gabbia toracica, esponendo questi organi a danni quando c’è una ferita al petto. Con un respiro profondo, i polmoni sono portati giù nei quadranti superiori dell’addome, lasciando i polmoni a rischio di lesioni.
Quando un paziente ha subito una ferita penetrante alla parte inferiore delle costole, includere sempre una valutazione approfondita dei suoni polmonari per escludere lo pneumotorace. Un attento monitoraggio e l’ossigeno supplementare sono considerazioni importanti quando si curano questi pazienti.
Eviscerazione: Alcune ferite addominali penetranti possono provocare eviscerazione, una protrusione degli organi al di fuori della parete addominale. Ci sono due cause principali di eviscerazione. La prima è una grande ferita che si estende attraverso il peritoneo, causando un’improvvisa eruzione del contenuto addominale. La seconda è più sottile; si tratta di una piccola ferita con un’emorragia minima quando il paziente sviluppa una pressione intra-addominale. La pressione sarà rilasciata attraverso qualsiasi apertura disponibile, spesso mandando il contenuto addominale in superficie.
La cura degli organi eviscerati richiede attenzione ai dettagli. Queste parti del corpo estruse sono di solito circondate da liquido sterile e protette dall’aria, quindi il trattamento deve ricreare questo ambiente protettivo. Maneggiare gli organi il meno possibile. Quando devi spostarli, usa un telo sterile, a meno che tu non abbia con te guanti sterili. Copri gli organi in una garza sterile o in un lenzuolo e bagnali con una soluzione salina sterile. È vitale per la sopravvivenza degli organi che essi rimangano coperti e umidi
durante il trasporto.
Sanguinamento arterioso: Come discusso nella sezione precedente, diversi vasi sanguigni principali si trovano nell’addome. Quando si tratta di una ferita penetrante intorno all’ombelico, considera che l’aorta può essere coinvolta. Questa ferita ha una bassa probabilità di sopravvivenza, e non ci dovrebbero essere ritardi nel trasporto.
Quando un paziente subisce una ferita penetrante al fianco, bisogna essere molto sospettosi di una lacerazione dei vasi renali o dei reni. Entrambi questi scenari richiedono un trattamento chirurgico precoce per arginare il flusso di sangue e preservare la funzione renale.
Danni agli organi: L’addome consiste di due tipi di organi, cavi e solidi. Gli organi cavi sono serbatoi di fluidi corporei o condotti per l’escrezione dei rifiuti del corpo. Esempi di organi cavi sono lo stomaco, l’intestino e la vescica urinaria. Le lesioni penetranti a questi organi porteranno alla fuoriuscita di batteri, cibo parzialmente digerito e altri prodotti di scarto. Anche le lesioni vascolari possono essere previste con ferite penetranti che coinvolgono gli organi cavi. Oltre all’emorragia, il rischio maggiore è l’infezione peritoneale.
Gli organi solidi, come il rene e la milza, sono organi di filtrazione, il che significa che sono densi e contengono una grande quantità di vasi sanguigni. Il rischio maggiore in questa popolazione di pazienti è l’emorragia, e l’unico trattamento è l’intervento chirurgico. A differenza degli organi cavi, il contenuto di questi organi è il sangue, quindi anche se c’è meno rischio di infezione peritoneale, le emorragie possono ancora verificarsi.
Conclusione
Si posiziona una maschera di ossigeno sul paziente ma si nota che sembra ancora fare fatica a respirare. Una valutazione del suo polmone sinistro rivela una diminuzione del suono polmonare, ma la lettura del pulsossimetro rimane al 95% con il non-respiratore. Una leggera palpazione dell’addome rivela rigidità nel quadrante superiore sinistro e suscita un grido di dolore da parte del paziente. Questo aumenta l’indice di sospetto per una lesione alla milza con emorragia intra-addominale. Vengono iniziate due flebo e il paziente viene trasportato al centro traumatologico più vicino.
In questo caso, molti elementi sono coinvolti nella valutazione e nella gestione del trauma addominale penetrante. Le considerazioni durante la fase di valutazione dovrebbero includere le caratteristiche del proiettile penetrante, la posizione della ferita e un alto indice di sospetto se il paziente sta sanguinando. Bisogna anche considerare i farmaci quando si valuta e si determina la gravità della ferita.
Ricorda che la chirurgia è l’unico trattamento per una ferita grave all’addome, quindi il trasporto rapido al più vicino centro traumatologico è della massima importanza. JEMS