Abstract
Il muscolo soleo accessorio (ASM) è una rara variante anatomica soprannumeraria che si presenta comunemente come un gonfiore posteromediale della caviglia, che può diventare doloroso durante l’attività fisica. Poiché può simulare un tumore dei tessuti molli, è essenziale differenziare questa condizione da gangli, lipoma, emangioma, sinovioma e sarcoma. Tuttavia, l’ASM può anche presentarsi con una sindrome dolorosa, caratterizzata da dolore e parestesia della caviglia e del piede, imitando la sindrome del tunnel tarsale (TTS). Due casi di ASM sono presentati in questo articolo. Il primo caso aveva una presentazione tipica con gonfiore doloroso posteromediale della caviglia. Dopo la valutazione iniziale, la diagnosi è stata confermata dalla risonanza magnetica (MRI), e la ASM è stata trattata con una resezione completa. Il secondo caso si è presentato con dolore e parestesia alla caviglia e al piede destro, ma non si notava alcun gonfiore. Inizialmente è stato mal diagnosticato da un reumatologo e successivamente trascurato su una risonanza magnetica da uno specialista in radiologia muscoloscheletrica e quindi maltrattato da numerosi medici prima di essere indirizzato al nostro ambulatorio. Dopo ulteriori valutazioni, la diagnosi è stata confermata e l’ASM è stata trattata con una resezione completa combinata con una decompressione del tunnel tarsale. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato in cui la ASM ha causato sintomi ma si è presentata senza gonfiore posteromediale. Questo potrebbe essere dovuto ad un ventre dell’ASM posizionato prossimalmente, seguito da un’inserzione tendinea sul lato mediale del calcagno.
1. Introduzione
Il muscolo soleo accessorio (ASM) è una rara variante anatomica soprannumeraria che fu descritta per la prima volta da Cruveilhier nel 1843. Come la maggior parte dei muscoli accessori, sono di solito asintomatici e scoperti incidentalmente durante gli studi di imaging radiografico. L’incidenza di ASM nella popolazione varia da 0,7% a 5,5%. Si verifica bilateralmente nel 15% dei casi ed è quasi due volte più comune nei maschi. L’ASM si presenta più comunemente come un gonfiore posteromediale della caviglia, che può diventare doloroso durante l’attività fisica. In altri casi, può presentarsi come un gonfiore indolore e raramente associato a piede torto o deformità equino. Poiché può imitare un tumore dei tessuti molli, è essenziale per differenziare questa circostanza dal ganglio, dal lipoma, dal hemangioma, dal synovioma e dal sarcoma. ASM può anche presentare una sindrome dolorosa, caratterizzata da dolore e parestesia della caviglia e del piede, imitando la sindrome del tunnel tarsale (TTS). Qui, riportiamo due casi sintomatici di ASM, uno con una presentazione tipica e un protocollo di trattamento e uno con una presentazione atipica, che ha portato a diagnosi e trattamento ritardati. I pazienti hanno acconsentito alla pubblicazione dei dati e delle immagini di accompagnamento riguardanti questi casi.
2. Case Report One
Una donna di 25 anni con dolore e gonfiore alla caviglia destra e nessuna storia di trauma ha riferito al nostro ambulatorio. L’anamnesi medica passata era irrilevante. Otto anni fa, ha notato un gonfiore indolore alla caviglia posteromediale. Quattro anni fa, ha notato un dolore occasionale e un aumento del gonfiore della caviglia durante e dopo la corsa, che si è risolto con il riposo. Con il tempo, il dolore ha cominciato a manifestarsi mentre camminava e occasionalmente durante la notte, il che la svegliava dal sonno. Il punteggio dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot era 48, mentre la visual analogue scale (VAS) per il dolore era 3 a riposo e 8 in movimento. L’esame fisico ha rivelato un gonfiore doloroso alla caviglia posteromediale (Figura 1). L’alzarsi sulle punte dei piedi provocava dolore alla caviglia destra. Non c’erano cambiamenti cutanei degni di nota. Il normale range di movimento della caviglia è stato osservato, senza segni di instabilità della caviglia o impingement. Non c’erano segni di compromissione neurovascolare, con il segno di Tinel negativo. Sulle radiografie semplici laterali, è stata osservata l’obliterazione del cuscinetto di grasso di Kager, senza deformità ossee o malallineamento. La risonanza magnetica ha rivelato la presenza dell’ASM, che aveva un’inserzione muscolare sul lato mediale del calcagno. Con il progredire dei sintomi, fu programmato un intervento chirurgico. L’intervento è stato eseguito in anestesia spinale in posizione supina con l’uso di un laccio emostatico. L’incisione è stata fatta appena mediale al tendine d’Achille prossimalmente e si è estesa fino al bordo prossimale del tunnel tarsale (Figura 2). L’ASM è stato identificato, sezionato in modo smussato e completamente resecato. L’analisi istopatologica ha confermato che il campione resecato era un muscolo scheletrico. Per le prime due settimane è stato raccomandato di camminare senza portare pesi con due stampelle. Dopo di che, è stato permesso di portare pesi, come tollerato, in combinazione con l’esercizio raccomandato di range-of-motion della caviglia. Il ritorno graduale alle attività quotidiane è stato consentito dieci settimane dopo l’intervento. Al follow-up finale, sei mesi dopo l’intervento, la paziente ha mostrato un miglioramento significativo senza complicazioni o recidive dei sintomi ed è tornata al suo precedente livello di attività. Il punteggio AOFAS Ankle-Hindfoot era 90, mentre il VAS per il dolore era 0 a riposo e 2 in movimento.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(b)
(c)
(d)
3. Case Report Due
Una donna di 31 anni con dolore alla caviglia destra e parestesia lungo l’aspetto plantare mediale del piede si è presentata al nostro ambulatorio. Non è stata riportata alcuna storia di trauma. Negli ultimi 8 anni è stata regolarmente controllata da un reumatologo a causa della sindrome di Raynaud. Da quando sono iniziati i sintomi alla caviglia, circa un anno fa, è aumentata significativamente di peso a causa dei farmaci e dell’inattività. È stata inizialmente visitata in un dipartimento di emergenza per il suo dolore alla caviglia. All’epoca non è stata posta alcuna diagnosi definitiva, ed è stata indirizzata a un reumatologo per un’ulteriore valutazione. I suoi sintomi persistevano dopo la terapia conservativa iniziale con FANS e riposo. È stata ulteriormente trattata con alte dosi di corticosteroidi per via endovenosa, nonostante la capillaroscopia irrilevante e i regolari esami di laboratorio per le malattie immunitarie. Poiché il dolore persisteva, la sulfasalazina è stata aggiunta alla terapia senza alcun effetto sui sintomi. È stata sottoposta a una scintigrafia ossea trifasica e a un’ecografia (US) della caviglia, anch’esse senza risultati. In quel momento, le è stata diagnosticata la sindrome del dolore regionale complesso e sono stati aggiunti alla terapia dei cerotti alla lidocaina. Nel frattempo, è stata indirizzata a uno specialista di fisioterapia, ed è stata programmata una terapia fisica per alleviare il dolore. Il reumatologo la indirizzò a una risonanza magnetica della caviglia destra, che fu riportata come non degna di nota da uno specialista in radiologia muscoloscheletrica. Poiché i sintomi persistevano, fu ulteriormente indirizzata a una clinica per la gestione del dolore e a una visita di un chirurgo ortopedico. Gli oppioidi e il pregabalin sono stati introdotti nella terapia, e la paziente è stata indirizzata alla terapia in camera iperbarica. In seguito alla terapia in camera iperbarica, ha notato un miglioramento della sensazione nel piede, mentre il dolore alla caviglia persisteva. Nel frattempo, si è presentata al nostro ambulatorio, dove un chirurgo ortopedico ha emesso una radiografia semplice della caviglia destra, ed è stata notata un’area densa nel calcagno destro (Figura 3). La tomografia computerizzata (TC) richiesta della caviglia destra ha mostrato l’insula compacta () nel calcagno, senza altri risultati degni di nota. A quel punto, un esperto specialista del piede e della caviglia ha esaminato il caso. Il punteggio AOFAS Ankle-Hindfoot era 18, mentre il VAS per il dolore era 10 a riposo e 10 in movimento. L’esame fisico ha rivelato un range limitato di movimento della caviglia a causa del dolore, ma senza segni di instabilità della caviglia o impingement. Non era possibile alzarsi sulle punte dei piedi a causa del dolore. La parte posteromediale della caviglia era dolorosa alla palpazione. Un segno di Tinel positivo è stato ottenuto alla percussione del nervo tibiale prossimale al tunnel tarsale. Questo ha ricreato il suo dolore alla caviglia posteromediale e ha anche suscitato intorpidimento e formicolio lungo l’aspetto plantare mediale del piede. Su una radiografia normale, è stata osservata l’obliterazione del cuscinetto di grasso di Kager. Il chirurgo ortopedico ha analizzato la suddetta risonanza magnetica e ha fatto una diagnosi provvisoria di ASM, che è stata poi confermata da uno specialista di radiologia muscoloscheletrica più esperto. L’ASM aveva una lunga inserzione tendinea sul lato mediale del calcagno. Poiché c’era un forte sospetto di una concomitante STC, il paziente è stato sottoposto a elettromiografia (EMNG), che ha confermato la diagnosi, ed è stato programmato un intervento chirurgico. L’intervento è stato eseguito in anestesia spinale in posizione supina con l’uso di un laccio emostatico. L’incisione è stata fatta appena mediale al tendine d’Achille prossimalmente ed estesa fino al bordo prossimale del tunnel tarsale (Figura 4). L’ASM è stato identificato, sezionato in modo smussato, separato e resecato completamente. Il retinacolo del flessore è stato rilasciato in tutto il suo corso, e il nervo tibiale è stato mobilizzato con la resezione del tessuto fibroso. Inoltre, la fascia superficiale sull’abduttore allucis è stata rilasciata, il muscolo è stato retratto, e un rilascio completo dei tunnel per i rami mediali e laterali del nervo è stato fatto con la rimozione del setto fibroso centrale. L’analisi istopatologica ha confermato che il campione resecato era un muscolo scheletrico. Per le prime due settimane è stata raccomandata la camminata non portante con due stampelle. Dopo di che, è stato permesso di portare pesi, come tollerato, insieme all’esercizio raccomandato di range-of-motion della caviglia. Il ritorno graduale alle attività quotidiane è stato consentito dieci settimane dopo l’intervento. Al follow-up finale, sei mesi dopo l’intervento, la paziente ha mostrato un miglioramento significativo senza complicazioni o recidive dei sintomi ed è tornata al suo precedente livello di attività. Il punteggio AOFAS Ankle-Hindfoot era 100, mentre il VAS per il dolore era 0 a riposo e 0 in movimento.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Discussione
I muscoli accessori della caviglia dovrebbero essere inclusi nella diagnosi differenziale del dolore cronico alla caviglia. Anche se congenita, l’ASM viene solitamente diagnosticata nella seconda o terza decade di vita quando si manifestano i sintomi. Durante questo periodo, la massa muscolare e l’attività fisica aumentano, in modo più evidente nei pazienti di sesso maschile.
Ci sono diverse teorie su cosa causa il dolore nei pazienti con ASM. Secondo alcuni, l’allargamento dell’ASM durante l’esercizio è la causa di una sindrome compartimentale localizzata che si allevia con il riposo. Altri sostengono la teoria che durante l’esercizio, l’ASM potrebbe essere insufficientemente alimentata dal sangue dell’arteria tibiale posteriore, producendo così una vera claudicatio che si allevia con il riposo. Inoltre, i sintomi potrebbero essere il risultato di una neuropatia da compressione dovuta alla vicinanza dell’ASM al nervo tibiale. Mentre la causa dei sintomi nel nostro primo caso potrebbe essere trovata nelle due teorie precedenti, nel nostro secondo caso, i sintomi potrebbero anche essere spiegati dalla terza teoria.
L’ASM è di solito coperto dalla sua fascia e ottiene l’alimentazione neurovascolare dal nervo tibiale e dall’arteria tibiale posteriore. Può avere origine dal perone, dalla linea soleale della tibia o dalla superficie anteriore del muscolo soleo. La sua inserzione può essere muscolare o tendinea. Lorentzon e Wirell descrissero inizialmente quattro inserzioni: sulla parte distale del tendine d’Achille, inserzione muscolare o tendinea sul lato superiore del calcagno e inserzione muscolare sul lato mediale del calcagno. Yu e Resnick hanno poi descritto un’inserzione tendinea sul lato mediale del calcagno. Nel primo caso, era presente un’inserzione muscolare sul lato mediale del calcagno, mentre nel secondo caso, si è vista un’inserzione tendinea sulla stessa area. Il secondo paziente non presentava un gonfiore posteromediale della caviglia, il che potrebbe essere dovuto a un ventre dell’ASM posizionato più prossimalmente. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato in cui l’ASM ha causato sintomi ma si è presentato senza gonfiore posteromediale.
Kinoshita et al. hanno osservato che il TTS innescato dalla compressione dell’ASM, sebbene considerato insolito, era presente nel 4,1% dei casi nel loro studio. Tuttavia, un numero crescente di casi recenti che implicano l’anatomia accessoria come eziologia della compressione al tunnel tarsale suggerisce che questo potrebbe non essere così raro come si pensava. Neary et al. ritengono che ciò sia dovuto alla maggiore implementazione di una risonanza magnetica della caviglia nella diagnosi di routine e alla maggiore sorveglianza dei muscoli accessori in quella regione. Doda et al. affermano che la chiave per diagnosticare l’ASM è la registrazione di un segnale MRI che è tipico di un muscolo scheletrico ben incapsulato situato in una posizione anatomica atipica.
L’imaging diagnostico di solito inizia con radiografie semplici, dove si può osservare l’obliterazione del cuscinetto di grasso di Kager. Come Kendi et al. riferiscono, questo non è patognomonico, ma può essere altamente suggestivo per la diagnosi di ASM. Inoltre, US e CT potrebbero essere utili nella valutazione, ma la diagnosi definitiva può essere posta solo da una risonanza magnetica. Il nostro secondo caso chiarisce l’importanza di avere un alto grado di sospetto per la presenza del muscolo accessorio quando si interpretano i risultati della RM come parte del work-up diagnostico.
La gravità dei sintomi determina il metodo di trattamento. Se il paziente è asintomatico, non è necessaria un’ulteriore terapia. Tuttavia, se il paziente lamenta dolore, la gestione conservativa come la modifica dell’attività, la terapia fisica e l’uso di FANS è un’opzione. Inoltre, l’applicazione della tossina botulinica di tipo A nell’ASM è stata descritta come un’opzione di trattamento efficace con l’obiettivo di ridurre la massa e il tono muscolare. Tuttavia, in alcuni casi, questa terapia ha dimostrato di alleviare i sintomi per un periodo più breve, essendo forse insufficiente nella gestione a lungo termine. Pertanto, la chirurgia dovrebbe essere considerata. Sono stati descritti la legatura dell’arteria irrigante, il rilascio del tendine, la fasciotomia e la resezione parziale e completa. Finora, solo un caso di legatura dell’arteria irrigante per l’ASM è stato riportato, con conseguente atrofia del muscolo. Inoltre, un caso di resezione chirurgica minimamente invasiva del tendine ASM è stato eseguito in un atleta, dove si desiderava un rapido ritorno all’attività. Tuttavia, questa tecnica potrebbe portare alla ricomparsa dei sintomi. Reddy e McCollum affermano che gli studi hanno dimostrato che la fasciotomia e la resezione sono ugualmente efficaci. Inoltre, propongono la fasciotomia per i pazienti con una piccola ASM e con un basso livello di attività, mentre per quelli con una grande ASM e un alto livello di attività, propongono la resezione. D’altra parte, Kouvalchouk et al. hanno studiato 21 casi di ASM, e suggeriscono che se il trattamento chirurgico è necessario, la resezione completa è preferita alla fasciotomia. Allo stesso modo, Rossi et al. preferiscono la resezione alla fasciotomia perché anche dopo la fasciotomia, un muscolo voluminoso potrebbe mettere in compressione le strutture neurovascolari. Pertanto, abbiamo deciso di eseguire una resezione completa dell’ASM in entrambi i nostri casi. Come il nostro secondo caso anche presentato con TTS, la gestione appropriata era necessaria. Kinoshita et al. hanno riferito di un caso con TTS causata da ASM, in cui hanno fatto una decompressione completa del nervo tibiale combinato con resezione di ASM. Neary et al. hanno presentato un caso in cui il paziente aveva sintomi refrattari causati dalla compressione del nervo tibiale. In quel paziente, sia il flexor digitorum longus che l’ASM sono stati identificati e completamente resecati, seguiti da una decompressione del nervo tibiale. A causa dei gravi sintomi causati da TTS, abbiamo deciso di includere il metodo abituale che usiamo per la decompressione del tunnel tarsale per il secondo paziente.
In conclusione, l’ASM dovrebbe essere incluso nella diagnosi differenziale quando un paziente presenta un dolore alla caviglia posteromediale, anche se inizialmente non si osserva alcun gonfiore. È fondamentale riconoscere l’ASM su una risonanza magnetica, che può prevenire lo sviluppo di una sindrome da dolore cronico. Inoltre, raccomandiamo la resezione completa dell’ASM in tutti i pazienti sintomatici, combinata con la decompressione del tunnel tarsale nei pazienti che mostrano una sintomatologia concomitante tipica del TTS.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.