Raccomandazioni sull’uso del nuovo agente anabolizzante a doppia azione romosozumab (Evenity, Amgen) e su come passare con sicurezza da un agente all’altro per l’osteoporosi sono due delle questioni affrontate nelle ultime linee guida di pratica clinica per la diagnosi e il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale dell’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e dell’American College of Endocrinology (ACE).
“Questa linea guida è uno strumento pratico per endocrinologi, medici in generale, organismi di regolamentazione, organizzazioni sanitarie e laici interessati per quanto riguarda la diagnosi, la valutazione e il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale”, dicono gli autori.
Le linee guida si concentrano su 12 domande cliniche chiave relative all’osteoporosi postmenopausale, con 52 raccomandazioni specifiche, ciascuna classificata in base al livello di evidenza.
Includono anche un algoritmo di trattamento per aiutare la scelta della terapia.
ribadire il ruolo di FRAX nella diagnosi di pazienti con osteopenia
Tra gli aggiornamenti chiave è un’enfasi sul ruolo del Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) nella diagnosi di osteoporosi in pazienti con osteopenia.
Mentre i pazienti sono stati tradizionalmente diagnosticati con osteoporosi basata sulla presenza di bassa densità minerale ossea (BMD) in assenza di frattura, le linee guida aggiornate indicano che l’osteoporosi può essere diagnosticata in pazienti con osteopenia e un aumentato rischio di frattura utilizzando FRAX.
“L’uso di FRAX e osteopenia per la diagnosi di osteoporosi è stato proposto per la prima volta dalla National Bone Health Alliance anni fa, e nella linea guida 2016, abbiamo concordato con esso”, Pauline M. Camacho, MD, co-presidente della task force di linee guida, ha detto Medscape Medical News.
“Ribadiamo nella linea guida 2020 che riteniamo che questo sia un criterio diagnostico valido”, ha detto Camacho, professore di medicina e direttore del centro di osteoporosi e malattia ossea metabolica, Loyola University, a Maywood, Illinois.
“Ha senso perché quando le soglie sono soddisfatte da FRAX in pazienti con osteopenia, il trattamento è consigliato. Pertanto, perché non dovrebbero soddisfare i criteri di trattamento per la diagnosi di osteoporosi?”
Un aumento del rischio di frattura basato su un punteggio FRAX può anche essere utilizzato per determinare la terapia farmacologica, come può altri fattori tradizionali come un basso T-score o una frattura di fragilità, le linee guida dichiarano.
Rischio elevato vs rischio molto elevato guida la scelta della prima terapia
Un altro aggiornamento chiave è il chiarimento della stratificazione del rischio dei pazienti che sono ad alto rischio vs rischio molto elevato, che è fondamentale nel determinare la scelta iniziale degli agenti e la durata della terapia.
Specificamente, i pazienti dovrebbero essere considerati ad un rischio molto alto di frattura se hanno i seguenti criteri: una frattura recente (ad esempio, entro gli ultimi 12 mesi), fratture mentre sulla terapia approvata osteoporosi, fratture multiple, fratture mentre su farmaci che causano danni scheletrici (ad esempio, glucocorticoidi a lungo termine), molto basso T-score (ad esempio, meno di -3.0), un alto rischio di cadute o una storia di cadute dannose, e una probabilità di frattura molto alta da FRAX (ad esempio, frattura da osteoporosi maggiore > 30%, frattura dell’anca > 4,5%) o altro algoritmo di rischio di frattura convalidato.
Per contro, i pazienti dovrebbero essere considerati ad alto rischio se è stata diagnosticata l’osteoporosi ma non soddisfano i criteri per il rischio di frattura molto alto.
Romosozumab portato nel mix
Un altro importante aggiornamento fornisce informazioni sul ruolo di uno dei più recenti agenti di osteoporosi sul mercato, il farmaco anabolizzante romosozumab, un anticorpo monoclonale diretto contro la sclerostina.
L’approvazione del farmaco da parte della US Food and Drug Administration (FDA) nel 2019 per le donne in postmenopausa ad alto rischio di frattura si è basata su due grandi studi che hanno mostrato drammatici aumenti della densità ossea attraverso la modellazione e il rimodellamento.
Questi studi hanno specificamente mostrato riduzioni significative delle fratture vertebrali radiografiche con romosozumab rispetto a placebo e alendronato.
Camacho ha notato che romosozumab “sarà probabilmente per il gruppo ad altissimo rischio e coloro che hanno esaurito la teriparatide o abaloparatide.”
Romosozumab può essere utilizzato in sicurezza in pazienti con precedente esposizione alle radiazioni, le linee guida nota.
Importante, a causa di rapporti di un più alto rischio di gravi eventi cardiovascolari con romosozumab rispetto all’alendronato, romosozumab viene fornito con un avviso di scatola nera che non dovrebbe essere usato in pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari o che hanno avuto un recente infarto miocardico o ictus.
“Purtroppo, il gruppo ad alto rischio è spesso i pazienti più anziani”, nota Camacho.
“Il farmaco non dovrebbe essere dato se c’è una storia di infarto miocardico o ictus nell’ultimo anno”, ha sottolineato. “
In particolare, la teriparatide e l’abaloparatide hanno le loro avvertenze sulla scatola nera per quanto riguarda il rischio di osteosarcoma.
Switching Therapies
Riflettendo l’evoluzione dei dati sulle vacanze dei farmaci per l’osteoporosi, le linee guida affrontano anche la questione e le sfide cliniche di cambiare terapia.
“Nel 2016, abbiamo detto che le vacanze farmacologiche non sono raccomandate e il trattamento può essere continuato a tempo indeterminato, nel 2020, abbiamo sentito che se alcuni pazienti non sono più ad alto rischio, possono essere transizione fuori il farmaco,” Camacho ha detto.
Per teriparatide e abaloparatide, la FDA raccomanda di limitare il trattamento a non più di 2 anni e per romosozumab, 1 anno.
Le linee guida aggiornate raccomandano che alla sospensione di un agente anabolico (ad esempio, abaloparatide, romosozumab o teriparatide), un passaggio alla terapia con un agente antiriassorbente, come denosumab o bifosfonati, dovrebbe essere implementato per prevenire la perdita di BMD e l’efficacia della frattura.
La sospensione di denosumab, tuttavia, può avere effetti notevolmente negativi. Gli studi clinici mostrano una rapida diminuzione della BMD quando il trattamento con denosumab viene interrotto dopo 2 o 8 anni, così come una rapida perdita di protezione dalle fratture vertebrali.
Pertanto, se il denosumab sta per essere interrotto, ci dovrebbe essere una transizione adeguata ad un agente antiriassorbente per un tempo limitato, come un’infusione di zoledronato bisfosfonato.
Comunicare ai pazienti i rischi con e senza trattamento
Gli autori sottolineano che oltre a comunicare il rischio potenziale e i benefici attesi dei trattamenti per l’osteoporosi, i medici dovrebbero assicurarsi che i pazienti apprezzino pienamente il rischio di fratture e le loro conseguenze, come il dolore, la disabilità, la perdita di indipendenza e la morte, quando non viene dato alcun trattamento.
“È incombente sul clinico di fornire queste informazioni a ogni paziente in un modo che è pienamente compreso, ed è altrettanto importante imparare dal paziente circa le credenze culturali, esperienze di trattamento precedente, paure e preoccupazioni,” scrivono.
E nella stima del rischio di frattura dei pazienti, T-score deve essere combinato con fattori di rischio clinico, in particolare età avanzata e precedente frattura, e i medici dovrebbero riconoscere che il rischio assoluto di frattura è più utile di un rapporto di rischio nello sviluppo di piani di trattamento.
“Le raccomandazioni di trattamento possono essere molto diverse; una donna in postmenopausa precoce con un T-score di -2,5 ha osteoporosi, anche se il rischio di frattura è molto più basso di una donna di 80 anni con lo stesso T-score,” spiegano gli autori.
Camacho ha riportato relazioni finanziarie con Amgen e Shire. Disclosure per altri membri della task force sono dettagliate nelle linee guida.
Linee guida AACE/ACE – aggiornamento 2020. Testo completo
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