Dalla prima ablazione con catetere per l’aritmia cardiaca più di tre decenni fa, la tecnologia di ablazione si è continuamente evoluta ad un ritmo rapido. Gran parte dei primi progressi nel campo sono stati fatti nell’ablazione delle tachicardie sopraventricolari. A seguito di uno studio seminale di Haïssaguerre et al.1 nel 1998, che ha dimostrato che i trigger delle vene polmonari sono fonti importanti di fibrillazione atriale (FA), l’approccio alla gestione della FA ha subito una rivoluzione. L’isolamento elettrico delle vene polmonari (PV) mediante ablazione con catetere divenne una strategia terapeutica consolidata nei pazienti con FA parossistica. Negli anni successivi, il ruolo dell’ablazione nella FA si è ampliato e si sono dimostrate efficaci strategie più ampie che coinvolgono l’ablazione di trigger non polmonari e la modifica del substrato atriale sinistro, anche nelle forme persistenti di FA.2
Negli ultimi anni l’ablazione con catetere è emersa anche come una strategia di trattamento efficace per i pazienti con tachicardia ventricolare (VT). Un’importante area di espansione è l’uso dell’ablazione con catetere per il trattamento della VT ricorrente nel contesto della cardiomiopatia ischemica (ICM) o non ischemica (NICM). L’ablazione della TV è comunemente utilizzata nei pazienti con ICM e NICM che hanno shock ricorrenti del defibrillatore a causa della TV refrattaria ai farmaci. Molti dei progressi tecnologici nell’ablazione della FA sono stati utilizzati per sviluppare tecniche di ablazione per la VT legata alle cicatrici.
In parallelo con l’espansione del ruolo dell’ablazione con catetere per la FA e la VT, sono state sviluppate molteplici nuove tecnologie per semplificare le procedure e allo stesso tempo per aumentare la sicurezza e il successo della procedura. Lo scopo della presente revisione è quello di fornire una panoramica dei nuovi sviluppi nell’ablazione della FA e VT nel contesto delle malattie cardiache strutturali. L’ablazione di altre tachicardie sopraventricolari e VT nel contesto di cuori strutturalmente normali è stata precedentemente esaminata in modo approfondito e non viene discussa in questa sede.
Nuove tecnologie e tecniche per l’ablazione della FA
Attualmente, la tecnica più utilizzata per l’isolamento della FV comporta la somministrazione di lesioni di ablazione punto per punto intorno alla circonferenza della vena. Sono state sviluppate diverse varianti di questo approccio. Durante le prime fasi dell’isolamento del FV, è stato comunemente usato un “approccio segmentale” che ha coinvolto il targeting dei primi potenziali FV all’ostio del FV. A causa degli alti tassi di riconnessione e del rischio di stenosi della PV, la tecnica è stata progressivamente modificata e la tecnica prevalente prevede l’ablazione circonferenziale antrale per ottenere l’isolamento della PV.3
(Filmato che dimostra l’ablazione del tessuto ventricolare in un modello di pecora sotto visualizzazione diretta utilizzando il catetere IRIS. In seguito alla somministrazione di energia a radiofrequenza, si vede lo sbiancamento del tessuto, che indica la consegna di una lesione di ablazione efficace)
Le tecniche per la modifica del substrato atriale sinistro per la FA includono l’ablazione lineare e l’ablazione di elettrogrammi complessi frazionati. Queste tecniche sono più ampiamente utilizzate nei pazienti con FA persistente come strategia adiuvante all’isolamento della PV.3 Entrambe le tecniche prevedono convenzionalmente l’ablazione punto per punto. Lo scopo dell’ablazione lineare è quello di dividere l’atrio in segmenti più piccoli che hanno meno probabilità di sostenere aritmie macroritmiche.3 I siti più comuni di ablazione lineare sono il tetto atriale sinistro e la regione dell’istmo mitrale. L’ablazione di elettrogrammi frazionati complessi, che possono essere rappresentativi dei ´rotori´ che guidano la FA, comporta il targeting di aree frazionate con lunghezze di ciclo brevi. È importante notare che la relazione tra regioni frazionate e rotori rimane speculativa.
Avanzate nel design del catetere per l’ablazione della FA
Un approccio punto per punto per l’ablazione della FA è associato a una serie di limitazioni, tra cui tempi procedurali prolungati. Pertanto, sono stati sviluppati nuovi disegni di cateteri, che consentono l’applicazione simultanea di lesioni multiple di ablazione intorno alla circonferenza del PVs o nell’atrio sinistro. Tra gli esempi vi sono le tecniche di ablazione con palloncino e i cateteri multi-elettrodo.
Le tecnologie con palloncino si concentrano sulla FA dipendente dall’innesco del FV che si osserva soprattutto nei pazienti nelle fasi iniziali della FA parossistica. Tre diverse tecnologie basate su palloncini sono state utilizzate per ablare gli ostia PV; crioablazione, ultrasuoni ad alta intensità e laser.2 Questi sistemi di ablazione sono progettati per ablare l’intero ostio della vena polmonare o alcuni archi della circonferenza della vena polmonare.2 Inizialmente ci sono stati rapporti di successo limitato con tecniche basate su palloncini a causa della loro incapacità di ablare siti non-PV e sfide tecniche associate all’isolamento della vena polmonare inferiore destra. Tuttavia, studi più recenti hanno riportato che queste tecniche hanno tassi di successo comparabili con l’ablazione RF per l’isolamento della PV e tempi di procedura più brevi.4-7
I cateteri di ablazione multielettrodo sono un’altra tecnologia per la consegna simultanea di lesioni multiple di ablazione durante l’ablazione della FA. I primi design multi-elettrodo includono il catetere MESH® (Bard Electrophysiology, MA, USA) e il Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). Il catetere MESH è un catetere circolare espandibile non sterzante con 36 elettrodi.2 Il PVAC è un catetere circolare deflettore con 10 poli in grado di erogare energia RF in modalità unipolare e bipolare.2 Uno dei principali limiti di questi disegni catetere è la mancanza di irrigazione. Nel tentativo di superare questa limitazione, è stato recentemente sviluppato il catetere nMARQ™ (Biosense Webster, CA, USA), che è un catetere multipolare irrigato. Sono in corso studi per determinare i risultati a lungo termine dopo l’ablazione con il catetere nMARQ (vedi Figura 1).4
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Oltre al loro ruolo nell’isolamento della PV, sono stati sviluppati cateteri multi-elettrodo per l’ablazione basata sul substrato nell’atrio sinistro. Il catetere Tip-Versatile Ablation Catheter (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) è stato progettato per creare lesioni lineari simultanee nell’atrio sinistro, ad esempio linee del tetto, linee dell’istmo mitrale e linee dell’istmo cavotricuspide.8 Il TVAC è stato precedentemente riportato per avere risultati comparabili all’ablazione convenzionale per le linee dell’istmo cavotricuspide con tempi di procedura ridotti.8 Attualmente non ci sono studi randomizzati che confrontano l’ablazione convenzionale con la TVAC per le linee del tetto e della mitrale.
Uno dei più importanti sviluppi recenti nell’ablazione della FA è la progettazione di cateteri che forniscono un feedback sulla forza di contatto durante l’ablazione. Questi cateteri hanno sensori integrati nella punta che forniscono informazioni in tempo reale sulla forza di contatto. Una serie di studi ha dimostrato in modo convincente che la forza di contatto del catetere è correlata alla realizzazione di lesioni ablative efficaci e all’isolamento duraturo della PV.9-12 Inoltre, sono stati riportati risultati clinici superiori nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA con cateteri a forza di contatto rispetto ai cateteri per ablazione convenzionali.13 I due principali cateteri a forza di contatto attualmente in uso per l’ablazione della FA sono il catetere ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, USA) e il catetere TactiCath™ (Endosense, Inc, Ginevra, Svizzera).
Tecnologie di navigazione a distanza per l’ablazione della FA
Negli ultimi anni sono state sviluppate tecnologie di navigazione a distanza per semplificare la manipolazione del catetere durante l’ablazione della FA.4 Le tre principali tecnologie di navigazione a distanza comprendono il sistema di navigazione magnetica Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, USA), il sistema di navigazione robotica Sensei™ (Hansen Medical, CA, USA) e il sistema di catetere remoto Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, USA). I tre sistemi utilizzano tecnologie diverse per consentire la navigazione a distanza. Mentre il sistema Niobe usa un sistema magnetico a distanza, gli altri due sistemi usano manipolatori di cateteri a distanza. L’effetto complessivo è che gli operatori possono manipolare i cateteri a distanza utilizzando una maniglia di navigazione 3D.14 I potenziali vantaggi di queste tecnologie includono una maggiore sicurezza, una manipolazione più precisa del catetere e una maggiore stabilità.15 Una serie di studi ha dimostrato che i risultati dell’isolamento della PV con la navigazione a distanza sono paragonabili alle tecniche di ablazione convenzionali.16,17 Tuttavia, sono anche associati a svantaggi, i più importanti dei quali riguardano il costo e gli aspetti logistici dell’installazione della tecnologia.
Advances in Imaging Techniques for AF Ablation
Durante le prime fasi dell’ablazione della FA, la navigazione del catetere era basata esclusivamente sulla guida fluoroscopica e sui segnali intracardiaci. L’ablazione della FA era quindi associata a significative dosi di radiazioni e occasionalmente a difficoltà nel determinare l’orientamento del catetere.4 L’emergere di tecniche di mappatura elettro-anatomica (EAM) è stato un importante sviluppo nel campo. I sistemi EAM sono progettati per creare una geometria 3D dell’atrio sinistro e PVs e consentire la localizzazione precisa della punta del catetere all’interno del modello.4 Inoltre, questi sistemi consentono di identificare la cicatrice e fornire informazioni sull’attivazione elettrica rispetto alla mappa anatomica. Un ulteriore vantaggio è che l’EAM permette agli operatori di identificare le aree di ablazione incompleta.4,18
Le due tecniche EAM più comunemente utilizzate sono il sistema Carto® (Biosense Webster, CA, USA) e il sistema EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, USA). Dal loro concepimento, le tecniche EAM hanno continuato ad evolversi e le iterazioni attuali permettono di integrare i dati delle ricostruzioni 3D della tomografia computerizzata (CT), dell’angiografia rotazionale e della risonanza magnetica (MRI). Di conseguenza, è possibile delineare la complessa anatomia atriale sinistra e PV con un alto grado di precisione.2,19,20 Più recentemente, nuovi sistemi di mappatura come il sistema di mappatura Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, USA) hanno dimostrato di generare rapidamente mappe ad alta risoluzione in modelli animali.21
La risonanza magnetica con aumento tardivo del gadolinio è emersa come una tecnica preziosa per identificare le regioni di fibrosi atriale e cicatrici. È stato dimostrato che il grado di fibrosi è in grado di predire l’esito nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA.22 In futuro, la risonanza magnetica potrebbe svolgere un ruolo significativo nella selezione dei pazienti per l’ablazione della FA. Inoltre, il recente sviluppo di cateteri compatibili con la RM ha aperto una nuova area di ricerca. I primi studi hanno dimostrato che la RM in tempo reale può essere utilizzata per guidare il posizionamento del catetere.23
L’angiografia rotazionale è uno strumento potenzialmente prezioso per l’imaging in tempo reale nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA. L’angiografia rotazionale comporta l’acquisizione in tempo reale dell’anatomia atriale sinistra e PV dopo l’iniezione di contrasto nell’atrio. Le immagini vengono poi ricostruite sovrapposte alle immagini fluoroscopiche in tempo reale (vedi Figura 1).19,20,24 E ‘anche possibile integrare le immagini angiografia rotazionale con mappe elettroanatomiche. Un certo numero di tecnologie di angiografia rotazionale sono attualmente disponibili, tra cui EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Paesi Bassi) e DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Germania). I potenziali vantaggi dell’angiografia rotazionale rispetto ai sistemi EAM includono una minore distorsione anatomica dovuta alla creazione più rapida della geometria atriale sinistra.4,25
Una nuova tecnologia che potrebbe potenzialmente rivoluzionare la gestione della FA e soprattutto della tachicardia atriale sinistra e del flutter è l’imaging elettrocardiografico (ECGI). La tecnica utilizza più di 250 elettrodi posizionati sul torso per registrare elettrogrammi unipolari dalla superficie epicardica atriale. La scansione CT viene utilizzata per determinare l’anatomia atriale e le posizioni degli elettrodi rispetto all’atrio.26 Gli elettrogrammi unipolari registrati vengono utilizzati per ricavare informazioni sui modelli di attivazione cardiaca utilizzando la modellazione matematica. Un certo numero di studi recenti ha dimostrato risultati promettenti utilizzando ECGI. Shah et al. hanno riferito che in 44 pazienti con tachicardia atriale l’ECGI (sistema di mappatura ECVUE, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) ha localizzato efficacemente la fonte della tachicardia atriale nel 100% dei pazienti. Inoltre, nel 92% dei casi, il meccanismo della tachicardia atriale è stato accuratamente diagnosticato.27 In uno studio di fattibilità di Haissaguerre et al. è stato dimostrato che l’ECGI identifica le fonti attive della FA ad alta risoluzione.28 In particolare, hanno dimostrato fonti attive in prossimità delle vene polmonari nei pazienti con FA parossistica e fonti più diffuse nei pazienti con la forma più sostenuta dell’aritmia. Un certo numero di altri studi ha anche utilizzato la mappatura non invasiva per identificare le fonti di FA che sono state prese di mira per l’ablazione.29,30 Un esempio di rotori identificati dall’ECGI è incluso nella Figura 2. L’ablazione basata sull’ECGI è attualmente in fase sperimentale e sono in corso studi multicentrici per determinare l’efficacia della tecnica.
Nuove tecnologie e tecniche per l’ablazione delle aritmie ventricolari
Durante le prime fasi dell’ablazione della TV, le strategie di ablazione erano basate principalmente su tecniche classiche come il trascinamento e la mappatura dell’attivazione per mirare all’istmo critico del circuito della TV.31,32 Sebbene queste tecniche siano efficaci in una percentuale di casi di TV, sono associate a limitazioni significative. La cosa più importante è che dipendono dalla capacità dell’operatore di indurre tachicardie sostenute clinicamente rilevanti e tollerate dal punto di vista emodinamico. A causa di queste limitazioni, le tecniche di ablazione basate sul substrato sono diventate sempre più importanti. L’ablazione basata sul substrato comporta il targeting di elettrogrammi tardivi e frazionati che sono aree suggestive di cicatrici e conduzione anormale durante il ritmo sinusale.33 Il substrato aritmogenico può essere endocardico, epicardico o entrambi.
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Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
L’ablazione del VT correlato alle cicatrici dipende in modo critico dalla delineazione dettagliata dell’anatomia ventricolare e dalla localizzazione della cicatrice e della zona di confine. EAM è ampiamente utilizzato per questi scopi in pazienti VT.34 Come discusso in precedenza, i sistemi EAM creare geometria 3D camera così come identificare le aree di tensione anormale, e quindi la cicatrice.4 sistemi EAM può essere utilizzato per creare mappe cicatrice sia epicardica ed endocardica durante ablazione VT. È importante notare che mentre EAM è considerato come la modalità di imaging standard per l’ablazione VT, è associato a limitazioni. Per esempio, le misure di tensione singoli sono improbabili per fornire una rappresentazione accurata di complessi, cicatrici intramurali 3D. Inoltre, EAM è associato ad un rischio di identificare erroneamente le aree di bassa tensione a causa di scarso contatto.35,36
La risonanza magnetica a incremento ritardato (DE-MRI) e l’imaging multidetettore CT (MDCT) sono emerse come preziose tecniche aggiuntive che possono superare alcune delle limitazioni dell’uso dell’EAM da solo. Come nel caso dei pazienti con FA, le immagini DE-MRI e MDCT possono essere integrate con le mappe EAM. DE-MRI fornisce immagini 3D ad alta risoluzione delle dimensioni della cicatrice, la posizione, l’eterogeneità e la trasmuralità. Molti studi hanno dimostrato che le aree di miglioramento ritardato sono correlate con le aree a basso voltaggio sull’EAM (vedi Figura 2).37-39 Il miglioramento ritardato è correlato ai siti di ablazione riuscita nei pazienti con MCI.39 Inoltre, la DE-MRI è stata segnalata per identificare i canali di conduzione lenti che sono regioni potenzialmente importanti dei circuiti VT.40 È importante notare tuttavia che, nella maggioranza dei centri, la DE-MRI è attualmente limitata ai pazienti che non hanno un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Lo sviluppo di ICD compatibili con la risonanza magnetica dovrebbe espandere significativamente il ruolo di questa tecnica di imaging nell’ablazione del VT.
La MDCT è associata a un’elevata risoluzione spaziale e temporale.41 La MDCT è efficace per l’identificazione delle aree di calcificazione ventricolare, sostituzione fibro-grassa, assottigliamento della parete e grasso epicardico. È stato dimostrato che le aree di assottigliamento della parete sono correlate alle aree a basso voltaggio identificate durante l’EAM (vedi Figura 2).42 Inoltre, è stato dimostrato che la MDCT è in grado di identificare le aree che ospitano un’attività ventricolare anomala locale (LAVA) che, come discusso nelle sezioni successive, è fondamentale per il meccanismo della TV.43 Un vantaggio importante della MDCT rispetto alla DE-MRI è che la tecnica può essere utilizzata per l’imaging dei pazienti con un ICD. Ulteriori vantaggi della MDCT includono la delineazione delle arterie coronarie, del nervo frenico e del muscolo papillare.44 L’annotazione pre-procedurale di queste strutture è importante per ridurre al minimo il rischio intraprocedurale. Inoltre, la localizzazione accurata del grasso epicardico con la MDCT rende più affidabile la mappatura del voltaggio epicardico. Nel complesso, DE-MRI e MDCT forniscono informazioni complementari sul substrato aritmogeno in pazienti sottoposti ad ablazione VT.44
Recentemente, ECGI è stato anche studiato come una potenziale modalità di imaging supplementare per la mappatura di VT. Wang et al. hanno dimostrato che l’ECGI identifica accuratamente il sito di origine del VT in più del 90% dei casi rispetto alla mappatura invasiva.45 Inoltre, l’ECGI ha identificato il meccanismo del VT con un alto grado di precisione. Pertanto, oltre al ruolo in espansione nell’aritmia atriale, l’ECGI può emergere come uno strumento efficace per la mappatura della TV. Mentre la ricerca sul ruolo dell’ECGI nella VT è in una fase iniziale, la tecnica ha il potenziale di fornire informazioni preziose che possono essere utilizzate per la pianificazione pre-procedurale della strategia di ablazione. È importante notare tuttavia che, in questa fase, il ruolo dell’ECGI nei pazienti con VT legato alla cicatrice non è chiaro, e sono necessarie ulteriori ricerche per convalidare il suo ruolo in questo contesto.
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Advances in VT Mapping Techniques
Come discusso nella sezione precedente, l’EAM è la modalità di imaging più ampiamente utilizzata durante l’ablazione del VT legato alla cicatrice. EAM comporta comunemente punto per punto campionamento utilizzando cateteri bipolari convenzionali. Tuttavia questo approccio richiede tempo, e la densità di mappatura è spesso inadeguata. Di conseguenza, una serie di nuove tecnologie di mappatura multipolare sono state sviluppate per facilitare la mappatura rapida e ad alta densità di attivazione. Gli esempi includono cateteri microelettrodo ‘cesto’, non contatto microelettrodi array e catetere multipolare come Pentaray e cateteri duodecapolari.
Microelettrodo ´cestino´ cateteri hanno un design espandibile con più spline, che sono progettati per conformarsi alla forma della camera cardiaca. Ogni spline contiene più elettrodi di registrazione.34 Il catetere Constellation® basket (EP Technologies, CA, USA), è stato precedentemente segnalato per ridurre significativamente i tempi di mappatura in pazienti con VT legati alla cicatrice.46,47 Tuttavia, questi cateteri sono associati a molteplici limitazioni potenziali. Per esempio, il dispiegamento inadeguato delle spline può risultare in una mappatura incompleta. Inoltre il catetere può interferire con la manipolazione del catetere di ablazione e potenzialmente causare un trauma meccanico.34 Nel complesso l’uso di cateteri a cesto per l’ablazione VT è stato limitato a piccole serie di casi.34
Gli array di microelettrodi senza contatto sono costituiti da palloncini gonfiabili con più elettrodi unipolari sulla superficie. Gli elettrodi sono progettati per rilevare il potenziale elettrico del campo lontano oltre alla posizione di un catetere di mappatura standard roving.34,48 Il movimento del catetere roving all’interno del ventricolo viene utilizzato per la costruzione della geometria endocardica. La matematica della soluzione inversa viene utilizzata per sovrapporre numerosi elettrogrammi ricostruiti su un modello endocardico.49 Questi sistemi sono progettati per fornire una mappatura endocardica dettagliata durante un singolo battito.48 La mappatura senza contatto è progettata principalmente per la mappatura dell’attivazione e, dato che può mappare l’attivazione con un singolo battito, può essere utile nei pazienti con VT mal tollerato. Nel complesso, tuttavia, anche se i sistemi senza contatto sono stati utilizzati per la mappatura della TV legata alle cicatrici, la loro utilità non è diffusa.50-52
Sono stati sviluppati anche cateteri multipolari orientabili per la mappatura ad alta densità durante la TV. Gli esempi includono il catetere duodecapolare Livewire™ (St Jude Medical, MN, USA) e il catetere PentaRay® (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Il catetere duodecapolare è un catetere orientabile a 20 elettrodi. Due studi precedenti hanno dimostrato che il catetere può essere utilizzato può essere utilizzato per acquisire mappe ad alta densità delle superfici epicardiche ed endocardiche.53,54 Il catetere PentaRay consiste di cinque spline morbide e flessibili con elettrodi multipli su ogni spline. Il catetere è progettato per ridurre al minimo le complicazioni traumatiche durante la mappatura endocardica ed epicardica. Un grande vantaggio del catetere PentaRay nel contesto della mappatura VT è che, oltre alla mappatura endocardica, può essere utilizzato per acquisire mappe ad alta densità della superficie epicardica. Jais et al. hanno dimostrato che il catetere PentaRay produce ectopia minima durante la mappatura epicardica,33 ed è associato a segnali artificiali minimi. Pertanto, durante l’ablazione endocardica di VT, il catetere PentaRay può essere utilizzato per monitorare la risposta transmurale.
Avanzate nelle strategie di ablazione di VT
Come discusso in precedenza, l’ablazione di VT utilizzando la mappatura di attivazione e trascinamento è stata tradizionalmente la strategia più utilizzata per l’ablazione di VT.55 Tuttavia, una grande limitazione di questi approcci è che dipendono dall’induzione di VT monomorfo che è clinicamente rilevante e ben tollerato. Come risultato di queste limitazioni, gli approcci basati sul substrato sono stati utilizzati sempre più spesso nei pazienti con VT. Le strategie per l’ablazione basata sul substrato includono l’ablazione lineare attraverso i canali di tensione, l’accerchiamento delle cicatrici e l’omogeneizzazione delle regioni di cicatrici eterogenee.
È importante notare che gli approcci basati sul substrato sono anche associati a sfide. Una delle principali sfide è la definizione dell’endpoint dopo l’ablazione. La non-inducibilità del VT è stata usata come endpoint da molti operatori. Tuttavia, questo approccio è associato a importanti limitazioni, tra cui la non riproducibilità e la mancanza di dati convincenti che suggeriscano che la non-inducibilità predica l’esito a lungo termine. Nel complesso, attualmente non esiste un consenso generale sull’endpoint ottimale dell’ablazione di VT basata sul substrato.
Di recente, l’ablazione di LAVA è diventata una tecnica di ablazione basata sul substrato sempre più importante.33,56-58 Lo scopo dell’ablazione di LAVA è la dissociazione o l’isolamento delle fibre miocardiche sopravvissute all’interno delle regioni cicatriziali.33 È importante notare che l’endpoint dell’ablazione basata su LAVA è la completa eliminazione di LAVA. Pertanto, questo approccio supera le limitazioni di cui sopra di non-inducibilità di VT come punto finale. Jaïs et al. hanno recentemente dimostrato che l’eliminazione completa di LAVA è sicura ed è associata a un risultato clinico superiore.33 Più recentemente, lo stesso gruppo ha dimostrato che nei pazienti con ICM con assottigliamento secondario della parete, il LAVA epicardico può essere eliminato con un approccio endocardico, limitando così la quantità di ablazione epicardica.59
Il pace-mapping fornisce informazioni preziose durante l’ablazione VT basata sul substrato. Il pace-mapping comporta il pacing durante il ritmo sinusale in diversi siti e il confronto della sequenza di attivazione con quella del VT clinico. Gli algoritmi automatizzati possono essere utilizzati per il confronto delle morfologie QRS. Mentre il pace-mapping è comunemente usato come tecnica aggiuntiva durante l’ablazione del VT legato alla cicatrice, è associato a importanti limitazioni. Per esempio, oltre a fornire pacemaps che corrispondono al VT clinico nel sito di uscita del VT, il tessuto normale può anche produrre pace-maps corrispondenti a causa di grandi circuiti di rientro.34 In un interessante studio recente, tuttavia, De Chillou et al. hanno dimostrato che, in pazienti con ICM, l’esecuzione di pace-mapping ad alta densità e annotazione utilizzando un sistema EAM può identificare con precisione i punti di ingresso e di uscita di un circuito VT così come dimostrare l’orientamento dell’istmo critico.60 Inoltre, sono stati in grado di dimostrare il blocco bidirezionale attraverso l’istmo in seguito all’ablazione lineare.
Avanzate nelle tecniche di ablazione per la TV
Uno dei principali fattori che contribuiscono alla recidiva della TV nei pazienti con TV legata alla cicatrice è l’incapacità di creare lesioni adeguate nelle aree critiche del circuito della TV. I circuiti VT intramurali profondi sono particolarmente impegnativi in questo contesto. I circuiti VT intramurali possono essere inaccessibili per ablare con approcci epicardici e/o endocardici. Un certo numero di tecnologie sono state quindi sviluppate nel tentativo di superare queste limitazioni. Gli esempi includono l’iniezione transcoronarica di etanolo, l’ablazione bipolare, i cateteri ad ago e i cateteri che permettono la visualizzazione diretta del tessuto miocardico. Queste tecniche sono discusse più in dettaglio qui di seguito.
L’ablazione transcoronarica con etanolo per il VT esiste da più di due decenni.61 La tecnica prevede l’identificazione del ramo dell’albero coronarico che fornisce il substrato aritmogeno e l’iniezione di etanolo per ablare il substrato. Le strategie iniziali per la selezione dei rami coronarici erano basate principalmente su considerazioni anatomiche. Nel corso degli anni, la procedura è stata raffinata per definire più accuratamente i rami coronarici di interesse. Per esempio, la mappatura del ritmo con fili guida per angioplastica nella circolazione coronarica ha dimostrato di guidare efficacemente l’ablazione transcoronarica. Una serie di studi recenti ha dimostrato che, nei pazienti con VT difficile da controllare nonostante l’ablazione con radiofrequenza, l’ablazione transcoronarica con etanolo è una strategia alternativa efficace. È importante notare, tuttavia, che l’efficacia di questa tecnica è limitata da fattori quali l’anatomia coronarica sfavorevole e la recidiva di VT modificata.62
L’ablazione bipolare ad alta potenza è una tecnica potenzialmente efficace per l’ablazione dei circuiti VT intramurali profondi, in particolare i circuiti che nascono all’interno del setto. Ablazione bipolare comporta il posizionamento di due cateteri su entrambi i lati del setto o endo- ed epicardio e consegnare l’energia di radiofrequenza ad alta potenza. In modelli di infarto animale, e più recentemente in cuori umani espiantati ex vivo, l’ablazione bipolare ha dimostrato di creare più efficacemente lesioni transmurali rispetto all’ablazione unipolare standard.63,64 La tecnica ha anche dimostrato di essere efficace in case report e piccole serie di pazienti con TV che è refrattaria alle tecniche di ablazione convenzionali.65,66
Un’interessante nuova tecnica progettata per raggiungere i substrati aritmogeni intramiocardici profondi è l’ablazione con catetere ad ago.67 Il design del catetere ha una punta dell’ago che può essere espansa e ritratta. La punta dell’ago è irrigata e può mappare e ablare. La tecnica prevede la perforazione del miocardio con l’ago e l’erogazione di energia per creare lesioni intramurali profonde. In un recente studio di fattibilità, il catetere ha dimostrato risultati promettenti.67 Tuttavia la tecnica è attualmente in fase sperimentale e sono necessarie ulteriori ricerche per definire più chiaramente il suo ruolo nell’ablazione del VT.
Infine, i cateteri che permettono la visualizzazione diretta durante l’ablazione hanno dimostrato risultati promettenti in modelli animali. Sacher et al. hanno dimostrato che il catetere IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, USA), che permette la visualizzazione diretta durante l’ablazione, ha creato in modo affidabile lesioni da ablazione nel 99% dei siti di applicazione con complicazioni minime in un modello di pecora. Inoltre, il catetere è stato significativamente più efficace rispetto a un catetere standard a punta aperta nella creazione di lesioni da ablazione.68 Ancora una volta, questa tecnologia è attualmente in fase di ricerca e non sono stati condotti studi sugli esseri umani.
Conclusioni
L’ablazione con catetere delle aritmie cardiache è un campo in continua espansione ed evoluzione. Negli ultimi anni, i progressi nelle tecniche di ablazione con catetere hanno migliorato significativamente i risultati nei pazienti con FA e VT. Tuttavia, queste tecniche continuano a richiedere molto tempo e, in una parte dei pazienti, sono inefficaci. Pertanto, rimane la necessità di continui progressi tecnologici per migliorare i risultati.