Discussione
Una soluzione topica di DPCP è spesso usata nei pazienti che soffrono di AA resistente al trattamento e in quelli con più del 50% di perdita di capelli. Nel presente studio, l’efficacia del DPCP è stata confermata in pazienti con diverse gravità di AA. Inoltre, il trattamento a intervalli più lunghi (21 giorni contro 7 giorni) sembrava dare risultati migliori e aumentare il comfort e la sicurezza.
Il primo utilizzo di farmaci che producono allergia da contatto nel trattamento dell’AA risale agli anni ’70. Il meccanismo d’azione di questo gruppo di farmaci rimane poco chiaro. Si basa probabilmente sul passaggio della risposta delle cellule T da Th1 a Th2 e sulla riduzione dell’infiammazione locale intorno ai follicoli piliferi indotta dalle citochine infiammatorie legate alla risposta di tipo Th1. Questo fenomeno è stato chiamato da Happle “competizione antigenica”. Tra i fattori immunologici, molti rapporti della letteratura descrivono le infiltrazioni di linfociti CD8 e CD4+ nell’area perifollicolare come più frequentemente visibili nell’esame immuno-istologico nelle prime fasi della malattia. Il numero di linfociti T (soprattutto T helper) nel sangue periferico diminuisce. Sulla pelle colpita, si osserva l’espressione di citochine proinfiammatorie come l’interleuchina (IL)-1 e IL-2, e l’interferone (IFN)-γ insieme al recettore I del TNF. Nel tipo cronico della malattia, i linfociti T citotossici predominano mentre il fenomeno dell’apoptosi, cioè il processo di morte cellulare programmata, aumenta. Studi recenti hanno sollevato la possibilità che l’AA non sia mediato solo dall’asse Th1. Modelli animali sui topi hanno dimostrato che i sensibilizzatori da contatto che producono ipersensibilità di tipo ritardato abrogano le reazioni autoimmuni con conseguente riduzione del numero di leucociti infiltranti la pelle e segni simili al blocco dell’extravasazione dei leucociti, mentre l’attivazione delle cellule soppressorie mieloidi contribuisce al silenziamento delle cellule T autoreattive.
Comprendere la patogenesi multifattoriale dell’AA aiuta a spiegare le difficoltà nel raggiungere buoni risultati di trattamento. I fattori genetici contribuiscono al 10-25% dei casi di AA. Lo studio di Rodriguez et al. condotto su gemelli ha rivelato che l’AA era concordante nel 42% dei set di gemelli monozigoti e solo nel 10% dei gemelli dizigoti. Petukhova et al. nella loro scoperta rivoluzionaria hanno dimostrato l’esistenza di geni significativamente associati all’AA. L’esame di 1.054 pazienti e il loro confronto con 3.278 controlli sani ha permesso di determinare 8 geni che sono significativamente coinvolti nello sviluppo della malattia. Inoltre, è stato scoperto che alcuni dei geni possono essere responsabili dello sviluppo del diabete di tipo I e dell’artrite reumatoide. L’AA si verifica più frequentemente nei pazienti con sindrome di Down. Spesso coesiste anche con altre malattie immunomediate come le malattie atopiche, la vitiligine acquisita, il lichen planus, la tiroidite di Hashimoto, il diabete mellito, il lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide. In alcuni pazienti, gli anticorpi contro vari antigeni sono presenti nel sangue, ad esempio gli anticorpi della tiroide, gli anticorpi della tireoglobulina, gli anticorpi contro le cellule parietali dello stomaco e gli anticorpi nucleari. I fattori ambientali, in particolare lo stress, scatenano l’insorgenza o la progressione della malattia. Sono stati fatti molti tentativi per rivelare l’associazione tra lo sviluppo di lesioni AA e lo stress percepito. Negli anni ’50, Anderson riferì che nel 23% dei pazienti affetti da AA, l’insorgenza della malattia era stata preceduta da una qualche forma di stress mentale. Nella pelle lesionata, sono state osservate diverse associazioni: una maggiore densità di innervazione e il rilascio di una maggiore quantità di sostanza P (SP) nell’infiltrato perifollicolare; l’aumento del rilascio del peptide vasointestinale (VIP) e del peptide legato al gene della calcitonina (CGRP-I) nello strato papillare della pelle; e l’espressione del neuropeptide Y (NPY) sulle cellule di Langerhans. Lo stress stimola il rilascio di SP sulle terminazioni dei nervi sensoriali e successivamente, SP attiva una cascata di cambiamenti cellulari, la degranulazione dei mastociti e l’induzione della molecola di adesione leucocitaria endoteliale-1 (ELAM-1) sull’endotelio vascolare. Una predominanza di NPY produce un’azione vasocostrittrice, che è responsabile dell’alterazione della microcircolazione nei follicoli piliferi. Secondo alcuni autori, alcuni tipi di personalità umana sono predisposti all’insorgenza di lesioni in corso di AA.
Ad oggi, tre allergeni di contatto sono stati utilizzati nel trattamento dell’AA: dinitroclorobenzene (DNCB), dibutirilestere dell’acido squarico (SADBE) e DPCP. A causa delle proprietà mutagene del DNCB e della mancanza di stabilità chimica del SADBE, il DPCP rimane l’immunomodulatore più utilizzato. Il trattamento con DPCP inizia dopo una sensibilizzazione iniziale con una soluzione al 2% di questo agente. In seguito, una soluzione a bassa concentrazione di DPCP viene applicata in dosi crescenti sulla pelle del cuoio capelluto fino alla comparsa dell’eczema da contatto. In letteratura, l’efficacia del trattamento è intorno al 60-70% con una frequenza relativamente piccola di effetti collaterali. La maggior parte dei ricercatori opta per un regime tradizionale di applicazioni, cioè 2 settimane dopo la sensibilizzazione iniziale, la soluzione viene applicata ogni sette giorni. Questo regime è stato utilizzato da Aghaei in 27 pazienti. Nel suo studio, la remissione completa è stata ottenuta in 6 pazienti e la remissione parziale (10-90%) in 16 pazienti. Gli eventi avversi più frequenti sono una grave infiammazione nel sito di applicazione, linfonodi del collo ingrossati e iper- e ipopigmentazione. In diversi casi, l’uso di DPCP ha provocato un focolaio di vitiligine. Nel presente studio, sono stati osservati diversi casi di ingrossamento transitorio dei linfonodi del collo, così come 1 caso di reazione allergica generalizzata.
Nei pazienti con AA grave, la pianificazione del trattamento è difficile a causa di un tasso di risposta relativamente basso e opzioni limitate. La maggior parte dei ricercatori somministra DPCP in applicazioni settimanali, ma la durata adeguata della terapia non è chiara. Ohlmeier et al. raccomandano applicazioni settimanali e poi, dopo aver ottenuto una ricrescita completa o cosmeticamente accettabile dei capelli del cuoio capelluto, applicazioni a intervalli crescenti (intervalli di 2, 3 e 4 settimane). Tuttavia, nel loro studio, l’efficacia della terapia di mantenimento non è stata valutata. Raccomandano anche di continuare l’immunoterapia con DPCP per almeno 1 anno. Inoltre, hanno trovato che i risultati migliori sono stati raggiunti nei pazienti con meno perdita di capelli al basale, che è in linea con i nostri risultati.
Nel presente studio, gli autori hanno proposto un nuovo regime di applicazione di DPCP. I risultati indicano che questo regime è più efficace delle applicazioni settimanali comunemente usate. Vale la pena ricordare che questo esperimento è ancora in corso e che i pazienti saranno esaminati di nuovo dopo 12 e 18 mesi di trattamento. Gli autori sperano di fare luce sull’efficacia della terapia di continuazione dopo la risposta positiva al DPCP e di valutare i fattori che possono influenzare la recidiva.