DISCUSSIONE
Perché le cisti parapelviche sono vicine all’ilo renale e al sistema di raccolta, possono portare a ostruzione, infezione, ipertensione, dolore e tartaro (7, 8). Rispetto alle cisti parenchimali renali semplici, la cisti parapelvica causa sintomi più facili e di solito ha bisogno di un intervento chirurgico, quindi il suo trattamento è difficile. Il trattamento della cisti parapelvica include la paracentesi, la scleroterapia, l’operazione aperta, l’operazione di disostruzione tramite nefroscopio, l’operazione di drenaggio e l’operazione di disostruzione tramite celoscopio.
Paracentesi e scleroterapia non sono adatte al trattamento della cisti parapelvica perché porterebbero all’emorragia per il danno alla struttura dell’ilo renale e alla fistola urinaria del sistema collettivo. L’impregnazione di un indurente ha il rischio di effusione e può portare a gravi pielonefriti e all’ostruzione della connessione della pelvi renale (5, 9).
L’operazione aperta comprende lo svuotamento della cisti e la nefrectomia. Come modalità operativa standard tradizionale, l’operazione aperta è sicura ed efficace, ma il periodo di convalescenza è lungo. Quest’ultimo favorisce gradualmente varie tecniche mini-invasive (10).
Il primo caso di scoperchiamento di cisti parapelvica con celoscopio è stato riportato da Rubenstein nel 1993 (11). Sia nel percorso della cavità addominale che nel post-peritoneo, l’estirpazione della cisti parapelvica con il celoscopio è stata considerata come una tecnologia standard per il trattamento della cisti parapelvica e i suoi risultati positivi sono stati precedentemente riportati (12, 13). Poiché la posizione della cisti parapelvica è di solito profonda e ha una stretta relazione con il peduncolo renale, l’operazione è difficile ed è facile danneggiare il sistema collettivo e quindi portare alla perdita di urina dopo l’operazione. Camargo et al hanno riportato l’esperienza di 42 casi di nove autori che hanno utilizzato l’operazione di disostruzione mediante celoscopio per trattare le cisti parapelviche; circa quattro casi (9,5%) hanno avuto danni al sistema collettivo (5). Per un caso in cui la cisti è completamente nel rene, sia nel parenchima renale che nell’ilo renale senza esporre la cisti, il celoscopio è inadatto.
La patogenesi della cisti parapelvica è quasi la stessa della cisti renale semplice. Il loro contenuto è liquido e la cisti e il sistema collettivo sono separati da una membrana sottile; questo potrebbe offrire una base per un trattamento di drenaggio interno. La nefroscopia percutanea è stata utilizzata per la prima volta per il trattamento di drenaggio interno da Korth nel 1984 (14). Più tardi, questa tecnologia è stata migliorata da Hulbert (15). Prima di trattare una cisti, è necessario fare una nefrostomia mini-percutanea; quindi, questo metodo è adatto alla situazione in cui la cisti parapelvica è vicina all’addome e accompagnata da un calcolo renale sullo stesso lato. Questo metodo è anche chiamato “metodo indiretto”. Al contrario, il “metodo diretto” si avvicina all’operazione aperta o all’operazione di disostruzione della cisti con il celoscopio; è adatto alla cisti nella parte posteriore (16). Purtroppo, la possibilità di un’emorragia massiccia, di perdite urinarie e di altre complicazioni durante la nefroscopia percutanea impedisce l’applicazione di questa tecnologia.
Perché il sistema urinario ha l’orifizio naturale speciale, è possibile trattare la cisti parapelvica attraverso il taglio tramite ureteroscopio. Nel 1991, Kavoussi et al hanno utilizzato per la prima volta questa tecnologia per il trattamento delle cisti renali peripelviche con la tecnologia ureteroscopica retrograda utilizzando un ureteronefroscopio (6). Più tardi, O’Connoret al e Basiri et al hanno ripetuto questa tecnologia con successo (17, 18). Ad oggi, esistono solo quattro casi di trattamento con questa tecnologia. Sono necessari numeri maggiori e un follow-up più lungo. In generale, la possibilità di ostruzione per la formazione di una cicatrice pelvica, l’urinoma, l’infezione per il ristagno dell’urina nella cisti, la formazione di calcoli, l’ematuria, il cambiamento della composizione dell’urina e altre complicazioni devono essere osservate da vicino.
La selezione adeguata del caso è importante e le tecniche di miglioramento CT e di ricostruzione tridimensionale (3D) sono anche significative per la diagnosi del caso. La TAC di ingrandimento potrebbe mostrare esattamente la posizione, la dimensione, la forma e la struttura interna, ed escludere i casi di tumore. Allo stesso tempo, le tecniche di ricostruzione 3D potrebbero definire la relazione tra la cisti, il sistema collettivo e i vasi del rene, e osservare la compressione della cisti parapelvica sul sistema collettivo e l’esistenza di altri tessuti tra la cisti parapelvica e il sistema collettivo. Questo potrebbe offrire la base per l’approccio all’operazione ed evitare danni al tessuto dell’ilo renale.
In questo studio, i casi di cisti parapelvica accompagnati da calcolo renale sono stati esclusi perché non potevamo accedere alla possibilità di infezione e tumore con l’esistenza a lungo termine del calcolo. È stato riportato che i pazienti con cisti renale sono inclini ad avere un carcinoma renale a causa del precipitato di cristallizzazione di ossalato di calcio (19). Inoltre, il cambiamento patologico, l’apoptosi cellulare e la variazione del meccanismo biologico molecolare potrebbero essere le ragioni della formazione del carcinoma (20-22). Per questi casi, abbiamo combinato l’operazione di disostruzione tramite celoscopio e la polverizzazione dei calcoli tramite ureteroscopia flessibile per il trattamento.
La definizione esatta della cisti è la base di un’operazione di successo. Nell’ureteroscopia, la compressione della cisti para-pelvica sul sistema di raccolta poteva essere vista. In base all’osservazione delle cisti tramite ureteroscopia, c’erano due tipi di cisti. Il primo tipo di cisti si presentava di colore blu all’ureteroscopia ed era facile da separare dalle altre parti della pelvi renale. Per l’altro tipo di cisti, la parete della cisti era relativamente spessa e, oltre al segno di compressione, aveva lo stesso colore delle altre parti della pelvi renale. Per il primo tipo di cisti, poteva essere tagliata direttamente dal laser a olmio. Per l’altro tipo di cisti, era necessario tagliare attentamente la membrana mucosa della pelvi renale, il tessuto sotto la membrana mucosa e la parete della cisti passo dopo passo nella posizione senza segno di compressione senza pulsazione, per evitare di danneggiare i vasi sanguigni e il parenchima renale. Poiché il laser a olmio poteva tagliare esattamente, bollire il tessuto e coagulare il sangue (23), non c’era un’emorragia massiccia, nessun danno al rene e nessuna complicazione grave.
Oltre ai punti di cui sopra, la situazione della parete della cisti dovrebbe essere osservata dopo essere entrati nella cisti, e qualsiasi area sospetta dovrebbe essere esclusa dalla biopsia tumorale. Se alcune partizioni esistevano nella cisti, dovevano essere tagliate per evitare recidive. I risultati del follow-up hanno mostrato che il taglio della parete della cisti di 1 cm aveva un buon effetto.
Perché l’ureteroscopia flessibile è costosa e la sua durata è breve, in questo lavoro è stata usata l’ureteroscopia rigida. I risultati hanno mostrato che l’operazione di drenaggio interno per la maggior parte delle cisti parapelviche sul sistema collettivo potrebbe essere fatta dall’ureteroscopia rigida. Al contrario, l’ureteroscopia flessibile era adatta solo per il polo inferiore del rene e le posizioni delle cisti che non potevano essere raggiunte.
I risultati del follow-up hanno mostrato che la composizione dell’urina e il contenuto biochimico del sangue non avevano cambiamenti dopo il drenaggio del liquido nel sistema di raccolta. Inoltre, non si sono verificate infezioni e calcoli legati al ristagno dell’urina.
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