DISCUSSIONE
PGE1 è un vasodilatatore sicuro e potente del sistema vascolare periferico (microcircolo o sistema capillare) che viene utilizzato per trattare i pazienti con malattie vascolari periferiche come la claudicazione intermittente e le ulcere diabetiche periferiche (5,6). Un trattamento IV di due giorni con PGE1 causa una vasodilatazione del sistema capillare che può durare per quattro settimane o più in pazienti con malattia vascolare periferica (7). È ben tollerato con pochi effetti collaterali e può essere usato in pazienti che sono ipotensivi. È importante monitorare frequentemente la pressione sanguigna sistemica (ogni 15-20 minuti) durante la sua somministrazione endovenosa (5-7). Il principale meccanismo d’azione della PGE1 è una vasodilatazione del microcircolo (sistema capillare). La PGE1 ha un’azione diretta sulla muscolatura liscia della parete vascolare, portando alla dilatazione vascolare e all’aumento del flusso. La PGE1 è anche nota per inibire l’aggregazione piastrinica. La PGE1 è rapidamente metabolizzata per ossidazione durante il passaggio attraverso la circolazione polmonare. Viene escreto nelle urine come metaboliti entro circa 24 ore (8). Questa rapida eliminazione contribuisce anche alla sua sicurezza.
AAION è una vasculite granulomatosa delle pareti dei vasi delle arterie ciliari posteriori e/o dell’arteria oftalmica, e la terapia è steroidi immediati ad alte dosi IV, soprattutto per proteggere dalla perdita della vista nell’altro occhio (1). Due studi pubblicati (9,10) hanno riportato un miglioramento dell’acuità visiva in pazienti con AAION utilizzando la terapia con steroidi per via endovenosa. Nel primo studio (9), l’acuità visiva è migliorata nel 7% di 41 pazienti consecutivi trattati con terapia steroidea per via endovenosa. Nel secondo studio (10), l’acuità visiva è migliorata nel 13% di 39 pazienti consecutivi. Nei due casi trattati con steroidi per via endovenosa e PGE1 riportati nel presente articolo, c’è stato un miglioramento dell’acuità visiva in entrambi. Normalmente, gli steroidi ad alte dosi sono dati immediatamente, ma l’internista ha scelto di usare basse dosi in questi due casi a causa della presenza del diabete in entrambi i pazienti. Gli steroidi ad alte dosi avrebbero reso difficile la gestione del diabete e i pazienti qui hanno risposto immediatamente bene agli steroidi a basse dosi insieme alla PGE1. Nello studio attuale, abbiamo usato steroidi per via endovenosa per altri due motivi. Il primo era che l’ODE era presente a causa del gonfiore degli assoni causato dalla stasi del flusso assoplasmatico. Gli assoni gonfiati in uno spazio ristretto nell’apertura della membrana di Bruch e l’anello sclerale nell’ONH possono comprimere i capillari tra i fasci di fibre nervose. È possibile che l’aumento del flusso sanguigno con PGE1 nei capillari possa causare un maggiore gonfiore dei tessuti a livello dell’ONH. Non volevamo un ulteriore gonfiore in un’area già congestionata, con il rischio di ulteriori danni alle fibre nervose, e credevamo che gli steroidi per via endovenosa potessero aiutare a ridurre questo gonfiore e questo rischio. La seconda ragione per l’uso di steroidi per via endovenosa era quella di cercare di ridurre il danno da ischemia-riperfusione (I-R). La reintegrazione immediata del sangue è necessaria per prevenire ulteriori danni ai tessuti, ma la stessa riperfusione può causare ulteriori danni ai tessuti (cioè, danno da riperfusione). Si ritiene che i leucociti infiltrati giochino un ruolo importante nella lesione I-R ed è stato uno dei motivi per cui abbiamo usato steroidi IV prima dell’uso di IV PGE1 (11,12). Gli steroidi sono stati continuati per via orale dopo la PGE1 a causa della vasculite granulomatosa e del potenziale di danno I-R nell’immediato periodo post-trattamento.
Perché la diminuzione dell’acuità visiva è dovuta all’ischemia, l’aggiunta di un potente vasodilatatore per ristabilire immediatamente il flusso sanguigno mentre gli steroidi sistemici fanno effetto potrebbe essere importante. È stato dimostrato che la PGE1 migliora il flusso sanguigno oculare in pazienti con un flusso sanguigno oculare ridotto in presenza di malattie vascolari periferiche e diabete (5). È stato usato per trattare l’ischemia oculare acuta sotto forma di non-AAION e un’occlusione arteriosa retinica ramificata (2,4). Un’infusione IV di PGE1 migliora il flusso sanguigno fino a quattro settimane in pazienti con malattia vascolare periferica (7). Per queste ragioni, abbiamo deciso di aggiungere la PGE1 al trattamento dell’AAION. In entrambi i pazienti, il trattamento con PGE1 è stato dato per soli due giorni. L’effetto vasodilatatore di due somministrazioni IV di PGE1 probabilmente è durato abbastanza a lungo perché gli steroidi sistemici facessero effetto e riducessero l’ischemia. In entrambi i pazienti, gli steroidi sistemici sono stati gradualmente ridotti dall’internista man mano che la VES e la CRP diminuivano. Un totale di 2 mEq di potassio è stato aggiunto ad ogni infusione IV da 250 mL per evitare aritmie cardiache.
Questi sono solo due casi che coinvolgono l’aggiunta di PGE1 al normale trattamento di AAION con steroidi sistemici. L’uso di un potente vasodilatatore sistemico per migliorare immediatamente il flusso sanguigno oculare potrebbe aiutare a migliorare l’acuità visiva nell’occhio ischemico mentre gli steroidi fanno effetto. Gli autori usano normalmente dosi più elevate di steroidi per trattare l’AAION. Solo a causa della presenza del diabete in questi due casi, sono state usate dosi più basse di steroidi. L’acuità visiva è inizialmente migliorata ed è rimasta stabile in tutte le visite di follow-up in entrambi i casi. I VF sono stati ottenuti solo dopo il trattamento in modo che l’inizio della terapia con PGE1 e steroidi non fosse ritardato. Nonostante il miglioramento dell’acuità visiva, i VF erano notevolmente diminuiti, con solo una piccola isola di visione centrale rimasta negli occhi interessati di entrambi i pazienti. L’uso di PGE1 sembrava essere efficace senza causare effetti collaterali sistemici o oculari, ma sono necessari studi più ampi per valutare il suo uso.