2. Case report
Un maschio pakistano di 17 anni è stato ammesso con febbre di alto grado associata a brividi e rigori (40,5-41 °C) per 2 settimane prima del ricovero. Durante un ciclo di antibiotici orali che aveva preso per 5 giorni, i suoi sintomi erano diminuiti, tuttavia la febbre è ricomparsa alla sospensione della terapia.
All’esame, il paziente, un individuo magro e sottile, è apparso tossico e disidratato. Era tachipnoico, tachicardico e febbricitante a 38 °C, con un picco occasionale fino a 40 °C. È stato iniziato un trattamento sintomatico. I test biochimici all’ammissione hanno mostrato un basso numero di globuli bianchi (WBC), con predominanza neutrofila. Il suo work-up per la malaria, condotto a causa dei suoi sintomi non specifici e della sua endemicità in Asia, è risultato negativo. I suoi test di funzionalità epatica, tuttavia, erano leggermente squilibrati, con bilirubina diretta di 0,5, Gamma-GT di 178, fosfatasi alcalina di 205, e una lattato deidrogenasi di 2380.
Un’ecografia di screening ha mostrato linfoadenopatia para-aortica, retro-peritoneale e mesenterica, specialmente nella fossa iliaca destra e nelle regioni aorto-cavali. La TAC del torace, dell’addome e della pelvi fatta per valutare l’estensione della linfoadenopatia ha mostrato un significativo ispessimento della giunzione ileo-caecale, dell’ileo terminale, dell’intestino cieco e del colon ascendente prossimale. Ha anche mostrato un ingrandimento dei linfonodi aorto-cavale, porta-epatico, porto-cavale, così come una linfoadenopatia mesenterica nella fossa iliaca destra (para-caecale). I linfonodi sono stati riportati di dimensioni pari a 20×9 mm, 21×15 mm e 29×17 mm rispettivamente nella fossa porta-epatica, para-aortica e iliaca destra. Questi risultati radiologici aumentavano significativamente la probabilità che il paziente soffrisse effettivamente di tubercolosi addominale o di linfoma. I linfonodi sono stati considerati troppo profondi per accedervi, anche con la guida degli ultrasuoni o della TAC, quindi il piano di biopsia è stato rimandato a meno che non fosse necessario.
I risultati clinici ambigui sembravano portare a una diagnosi di tubercolosi addominale o di un linfoma. A causa dell’endemicità del primo nella regione, così come l’estesa linfoadenopatia, è stato ritenuto più probabile che il paziente avesse una tubercolosi addominale, piuttosto che un linfoma. Così, il paziente è stato avviato a una terapia empirica antitubercolare. Tuttavia, 2 giorni dopo, i rapporti di emocoltura hanno mostrato che il paziente aveva effettivamente sofferto di febbre enterica, con l’organismo causale Salmonella paratyphi (S. paratyphi) A sensibile all’ampicillina, cloramfenicolo, ceftriaxone, co-trimoxazolo e cefixime, e resistente alla ciprofloxacina.
In base ai rapporti di emocoltura, il paziente è stato riammesso. Il suo corso di trattamento antitubercolare è stato interrotto, ed è stato iniziato con ceftriaxone endovena 2 000 mg BID come trattamento della febbre enterica per una settimana, seguita da cefspan 400 mg per 2 settimane. I suoi sintomi sono migliorati progressivamente, ed entro 4 settimane dalla diagnosi, le sue emocolture erano negative, i marcatori biochimici squilibrati erano tornati alla normalità e la linfoadenopatia precedentemente visualizzata non era visibile nell’ultima ecografia, indicando la risoluzione della malattia.