Gestione del sieroma cronico della parete addominale con scleroterapia con Doxiciclina utilizzando un sistema di terapia della ferita a pressione negativa KCI-V.A.C.Ulta™-A case report | CDhistory

2. Presentazione del caso

Questo è un maschio afroamericano di 50 anni con storia di DM cronico di tipo 2, HTN e obesità. I suoi precedenti interventi chirurgici comprendevano l’appendicectomia nel 2007, la riparazione dell’ernia incisionale nel 2009 seguita da una successiva riparazione tra il 2009-2014 a causa di una recidiva di ernia a breve intervallo e l’infezione della rete in polipropilene precedentemente posizionata. Lo sviluppo del sieroma postoperatorio ha seguito ogni riparazione ed è stato trattato con il lavaggio della parete addominale. Il paziente è stato anche sottoposto a più sbrigliamenti della ferita e all’escissione della cicatrice. La paziente ha sviluppato un’infezione cronica della parete addominale che ha persistito per diversi anni. L’escissione dell’infezione della parete addominale e dei tratti di drenaggio associati ha richiesto la resezione del pannicolo coinvolto. La sua precedente riparazione dell’ernia era una riparazione in sovrapposizione con “mesh” biologica Strattice. Non è stato né evidente né rimosso in quanto si sarebbe già completamente integrato nella fascia sottostante. Una risonanza magnetica preoperatoria non ha rivelato alcun residuo di Strattice. Non ha mai avuto una riparazione con rete sintetica. Recentemente, nel settembre 2017, il paziente è stato sottoposto a pannicolectomia ed è stato messo sotto Ceftriaxone. A causa del grande difetto in un campo grossolanamente contaminato, la ferita, compresa la pelle e lo spazio sottocutaneo è stata lasciata aperta (Fig. 1).

La chiusura primaria ritardata del difetto è stata intrapresa cinque giorni dopo utilizzando un Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Canada) per una progressiva riapprossimazione della ferita (Fig. 2).

La chiusura finale della pelle è stata raggiunta circa due settimane dopo questa procedura utilizzando punti metallici e suture in nylon. Una medicazione voluminosa è stata poi posizionata sopra la linea di graffatura della pelle e un binder addominale è stato posizionato per un ulteriore supporto e compressione.

La prima visita in ufficio per il follow up è stata alla terza settimana post-operatoria. La ferita presentava un’area di circa 4 cm di deiscenza sulla linea del punto metallico con drenaggio sieroso da un ampio sieroma sottostante. Il paziente ha continuato a drenare circa 800 ml al giorno di drenaggio sieroso. Il paziente ha negato di aver avuto periodi caldi, freddi, febbre o brividi. Il paziente ammette di non aver ricevuto antibiotici IV a domicilio per le prime 3 settimane post-operatorie a causa di problemi di assicurazione. Inoltre, è stata prescritta l’applicazione di Santyl (unguento topico di collagenasi) sulla ferita una volta al giorno. Tuttavia, 3 giorni dopo, il paziente si è presentato al pronto soccorso per l’apertura della ferita addominale e la tenerezza incisionale. Il paziente ha dichiarato che i tamponi addominali venivano saturati due volte al giorno. Ha negato febbre, brividi, nausea, vomito, SOB, dolore toracico, bruciore al sito della ferita.

All’esame fisico, la ferita drenava liquido sieroso chiaro. C’era un’apertura di 16,5 × 5 cm invece dei 4 × 1 cm che aveva nella visita in ufficio, con una stima del 60% della ferita aperta. C’era tessuto granuloso con slough giallo presente. Non è stato notato alcun eritema circostante.

L’analisi del sangue di base ha rivelato WBC 10,3, emoglobina 13,3 con elettroliti, test di funzionalità renale ed epatica normali. Poiché la cavità del sieroma drenava attraverso un difetto della ferita ed era di dimensioni e superficie sufficienti a produrre volumi così grandi di drenaggio sieroso, né il posizionamento di drenaggi chirurgici né la riapertura chirurgica di un’incisione quasi chiusa sono stati considerati approcci iniziali appropriati.

Abbiamo deciso di procedere con la scleroterapia con doxiciclina utilizzando un sistema di terapia della ferita a pressione negativa KCI-V.A.C.Ulta™. Una tecnica di infusione di sclerosante a basso volume e ad alta frequenza è stata impiegata per contenere lo sclerosante all’interno della cavità per un tempo di permanenza sufficiente per essere efficace. Un segmento di schiuma bianca è stato posizionato attraverso la ferita aperta con circa 3 cm di sporgenza nella cavità del sieroma. Questo è stato coperto con Granu Foam ed è stata applicata una medicazione Veraflo.

La doxiciclina, 20 mg/ml, è stata infusa nella ferita utilizzando la capacità di terapia Veraflo del VAC Ulta. Il dispositivo è stato programmato per instillare nella ferita 60 ml di doxiciclina, 20 mg/ml ogni due ore e lasciato riposare per due ore. Durante questo periodo, il paziente è stato incoraggiato a deambulare e a cambiare spesso posizione per facilitare la distribuzione della doxiciclina. In seguito, il VAC Ulta è stato portato in modalità di pressione negativa con l’aspirazione dello sclerosante rimanente. Questo ciclo è stato ripetuto un totale di sei volte. Dopo il completamento dell’infusione di sclerosante, il VAC è rimasto in modalità continua a pressione negativa per facilitare il collasso della cavità e l’aderenza alla superficie. Un binder addominale è stato poi posizionato intorno all’addome del paziente per ridurre la cavità del sieroma. Dimensioni e apposizione delle superfici rese aderenti dallo sclerosante (Fig. 3).