Discussione
La parete addominale è un sito non comune di endometriosi extrapelvica, dove di solito si sviluppa nella pelle o nei tessuti sottocutanei della parete addominale. L’endometriosi che coinvolge il muscolo retto dell’addome è rara. La diagnosi differenziale delle lesioni della massa del muscolo retto addominale comprende ernie, lipomi, ematomi, ascessi e tumori benigni e maligni.4 La maggior parte dell’endometriosi della parete addominale si trova in vecchie cicatrici chirurgiche derivanti da interventi invasivi addomino-pelvici. Si pensa che l’eziologia di questi focolai di endometriosi sia un trasferimento iatrogeno di cellule endometriali nella ferita chirurgica o procedurale.5
La letteratura contiene per lo più singoli casi o serie di casi di endometriosi della parete addominale. Uno studio condotto su 445 pazienti ha riportato che il reperto clinico più importante nell’endometriosi della parete addominale era la massa palpabile, localizzata in particolare agli angoli a livello della cicatrice cesarea, e questo reperto era accompagnato da un tasso di prevalenza del 96%. Nell’86% delle pazienti, il dolore è stato descritto come il sintomo principale, con una caratteristica ciclica in più della metà di esse (57%). Il tempo medio tra la presentazione clinica e l’intervento chirurgico è risultato essere di 3,6 anni.4 Uno studio retrospettivo su 33 pazienti di Leite et al6 ha riportato che l’incidenza dell’endometriosi causata dalla cicatrice del cesareo era dello 0,29%, e l’incidenza dell’endometriosi causata dalla cicatrice dell’episiotomia dopo il parto vaginale era dello 0,01%. Va notato che il dolore non può essere sempre ciclico. È stato persino riportato che il dolore non ciclico è stato visto più comunemente in alcune serie. Il sintomo principale (dolore) è stato segnalato come ciclico al 66,7%. È stato riportato che il parto cesareo è il principale fattore di rischio nell’endometriosi della parete addominale, ed è stato osservato che un precedente taglio cesareo ha aumentato il rischio relativo di AWE di 27 volte.6,7 La massa dolorosa palpata nel nostro caso è stata proiettata sul lato destro della cicatrice cesarea. Il dolore era ciclico e aumentava durante le mestruazioni, in particolare nei primi 2 giorni, riducendo significativamente le attività quotidiane della paziente. Il tempo tra il precedente taglio cesareo e i sintomi clinici era di 2,1 anni.
Nonostante l’uso dell’ecografia, della TAC e della risonanza magnetica per la diagnosi di endometriosi, non ci sono risultati di imaging patognomonici per l’endometriosi. Il suo aspetto dipende dalla fase del ciclo mestruale, dalla proporzione di elementi stromali e ghiandolari, dalla quantità di sanguinamento e dal grado di risposta infiammatoria e fibrotica circostante. A causa di questi risultati aspecifici, un ampio spettro di disturbi come ernie, lipomi, ematomi, ascessi e tumori benigni e maligni che si presentano come una lesione di massa nella parete addominale deve essere considerato nella diagnosi differenziale radiologica.8 Nel nostro caso, l’ecografia ha mostrato una lesione intramuscolare dai margini irregolari con un’ecogenicità eterogenea. La lesione non poteva essere chiaramente distinta dal tessuto cicatriziale, dalla massa o dall’ematoma del periodo cronico. La TAC ha mostrato aree ipertese, suggerendo un’emorragia nella lesione. L’ematoma di massa non poteva essere chiaramente distinto. I rapporti in letteratura descrivono diversi tipi di modelli di segnale visti nell’endometrioma utilizzando la risonanza magnetica per immagini nella AWE, a causa del diverso stadio dei prodotti ematici trovati all’interno di questi impianti. In questi studi, l’endometriosi appariva omogeneamente ipointensa o isointensa, o eterogenea con aree focali di alta e bassa intensità di segnale, suggerendo una vecchia emorragia o una fibrosi su immagini T2 pesate e T1 pesate con soppressione del grasso. I recenti sviluppi della risonanza magnetica rendono possibile ottenere immagini ponderate per la diffusione affidabili dell’addome. La risonanza magnetica a diffusione è un metodo che permette la mappatura del processo di diffusione delle molecole, principalmente acqua, nei tessuti biologici. I modelli di diffusione delle molecole d’acqua possono rivelare dettagli microscopici sull’architettura dei tessuti, sia normali che malati. Diversi studi hanno dimostrato che l’imaging pesato in diffusione può essere utile per differenziare i tumori in base alla loro diversa costruzione cellulare.8,9 Per quanto riguarda le cisti endometriosiche (endometrioma), studi precedenti hanno trovato una tendenza verso valori ADC più bassi rispetto ad altre cisti pelviche, che potrebbe essere più strettamente legato alla concentrazione di sangue.10
Nel nostro caso, la risonanza magnetica ha mostrato lesioni coerenti con emorragia e fibrosi, contenenti aree eterogenee ipo-iperintense sul muscolo retto addominale nelle sequenze T1 e T2 pesate. Un debole aumento del contrasto è stato osservato nella lesione dopo l’iniezione di materiale di contrasto. C’era un aumento dell’intensità del segnale dovuto alla diffusione limitata nelle sequenze DW, con valori ADC misurati a 0,95×10-3 mm2/sn.
L’ago aspirato fine guidato dall’ecografia può essere un metodo utile e meno invasivo per confermare l’endometriosi della parete addominale. Il campione può mostrare strutture tubolari che sono indicative del tessuto endometriale e delle cellule stromali per confermare la diagnosi di endometriosi.9 Nonostante i rapporti estremamente rari di degenerazione maligna, escludere la malignità e consentire una diagnosi rapida sono le altre importanti caratteristiche dell’aspirazione con ago sottile.11,12
La terapia ormonale e l’escissione chirurgica sono usate di routine nel trattamento dell’AEE. Il trattamento ormonale offre un’attenuazione temporanea dei sintomi, ma la recidiva è comune dopo la cessazione del trattamento.13 Il tasso di recidiva dopo l’intervento chirurgico riportato negli studi precedenti è del 4,3%.4 Per evitare la recidiva, si raccomanda un’ampia escissione. Le dimensioni della lesione e l’estensione della massa, specialmente quando coinvolge il muscolo retto addominale o il peritoneo, hanno dimostrato di essere fattori di rischio per la recidiva.14 La revisione della letteratura non ha rivelato studi che riportino l’incidenza della recidiva in pazienti con AWE trattati con iniezione di etanolo.
In ampie resezioni chirurgiche, possono comparire complicazioni tra cui reazioni da sostanza estranea, migrazione della mesh ed eventuale incidenza di ernia dovuta alla mesh in propilene utilizzata.14 In letteratura, l’addominoplastica con rete in polipropilene è stata raccomandata per la ricostruzione della parete addominale in grandi lesioni per ridurre lo sviluppo dell’ernia.14
Una revisione della letteratura ha rivelato diversi studi che hanno riportato risultati positivi dopo l’iniezione di etanolo al 95% nell’endometrioma in pazienti con endometriosi pelvica.15,16 Con questo in mente, abbiamo pianificato la scleroterapia con etanolo guidata dall’ecografia alla nostra paziente con AWE intramuscolare. Il dolore della paziente è scomparso completamente dopo il trattamento e non si è verificata alcuna recidiva durante il follow-up di 9 mesi. Crediamo che i fattori principali del successo del trattamento siano stati l’assenza di un grande focolaio endometriosico (3×1,5 cm), la sua presenza solo nei muscoli e la mancanza di un’estensione intraperitoneale. L’iniezione intralesionale di etanolo può provocare una necrosi difficile da riparare sui muscoli anteriori della parete addominale nelle lesioni di grandi dimensioni. Inoltre, nei focolai di endometriosi che si estendono nella regione intraperitoneale, può causare complicazioni tra cui la peritonite chimica e un forte dolore a causa della penetrazione dell’alcol nel peritoneo. In tali pazienti, quindi, le iniezioni possono essere fatte in più sessioni invece che in una sola. Rispetto alle complicazioni dell’escissione chirurgica, le complicazioni della scleroterapia con etanolo sono ad un livello più accettabile. Quindi, la scleroterapia con iniezione di etanolo prima della resezione chirurgica può essere usata come prima opzione nel trattamento.
L’incidenza dell’AWE aumenta anche in associazione con l’aumento del numero di parti cesarei. Ridurre al minimo il contatto dei tamponi utilizzati per pulire la cavità endometriale all’interno del sito della cicatrice, rimuoverli rapidamente dall’area dell’operazione, evitare l’uso del materiale di sutura che è stato utilizzato per chiudere l’utero al fine di suturare il sito della cicatrice, e lavare accuratamente il sito della cicatrice con soluzione salina prima di chiuderlo sono raccomandati per prevenire la crescita del focus endometriosico dal tessuto cicatriziale. Non sono disponibili studi prospettici su questo argomento.
In conclusione, se esiste una precedente storia chirurgica in casi senza endometriosi pelvica primaria, l’endometriosi dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale delle masse palpabili della parete anteriore addominale nel sito della cicatrice. Sebbene l’escissione sia il trattamento convenzionale nell’endometriosi della parete addominale, occorre prestare attenzione alle potenziali complicazioni post-chirurgiche. La scleroterapia utilizzata per le cisti endometriosiche è stata riservata a quei pazienti che hanno un alto rischio chirurgico, sono incinte o rifiutano l’intervento chirurgico. In letteratura l’aspirazione guidata dagli ultrasuoni e la scleroterapia con etanolo al 95% rappresentano una valida alternativa alla chirurgia nel trattamento delle cisti endometriali.17 Contrariamente ai trattamenti convenzionali, i disturbi delle pazienti vengono eliminati dalla scleroterapia con iniezione di etanolo guidata dagli ultrasuoni nella lesione, un metodo minimamente invasivo e un trattamento ormonale di accompagnamento a breve termine, e nessuna recidiva a breve termine. L’iniezione di etanolo al 95% nell’endometriosi intra-addominale può essere un metodo alternativo alla chirurgia. A nostra conoscenza, questo è il primo caso in letteratura che riporta il successo di questa condizione. Sono necessarie ulteriori indagini di grandi serie per confrontare l’operazione chirurgica con il trattamento con iniezione di etanolo.