Discussione
PTA è stata segnalata in pazienti sottoposti a tonsillectomia.2-10 Tuttavia, la maggior parte dei casi riportati in letteratura sono risultati avere tessuto tonsillare residuo che costituisce una potenziale fonte di infezione e uno spazio peritonsillare residuo associato murato dalla cicatrizzazione successiva all’intervento. Sebbene sia noto che il tessuto residuo può essere molto piccolo e non sempre evidente all’esame clinico, sono stati riportati undici casi di PTA in pazienti senza apparente tessuto tonsillare residuo (Tabella 1).2-8 Il caso aggiuntivo presentato nel nostro articolo è il paziente più giovane riportato finora e l’unico caso pediatrico.
Questa revisione suggerisce che i pazienti possono presentare una PTA molti anni dopo che è stata eseguita una tonsillectomia e in assenza di una precedente storia di PTA. Tuttavia, quando viene indicata l’indicazione per la tonsillectomia, due pazienti (33%) non avevano una storia precedente di tonsillite. Uno di questi pazienti aveva subito una tonsillectomia per una PTA ricorrente, suggerendo una fonte alternativa di infezione preoperatoria. La maggior parte dei pazienti non presenta infezioni dopo la tonsillectomia. Una minoranza ha un’infezione ricorrente o una suppurazione nel tessuto peritonsillare. La revisione suggerisce che i pazienti rispondono bene al trattamento convenzionale sotto forma di aspirazione con ago o incisione e drenaggio con antibiotici.
L’ascesso peritonsillare dopo la tonsillectomia può sembrare una contraddizione in termini, supponendo che il tessuto tonsillare venga rimosso e che lo spazio peritonsillare venga obliterato (anche se in realtà è molto difficile rimuovere completamente tutto il tessuto tonsillare quando si esegue una tonsillectomia, soprattutto al polo inferiore e alla base della lingua). Il tessuto areolare nello spazio peritonsillare può essere diviso in strati superiori.7 Se la capsula tonsillare non viene completamente rimossa durante la tonsillectomia, ciò può spiegare lo sviluppo di una PTA in una posizione superiore. Anche se la capsula tonsillare viene completamente rimossa, può esserci una suppurazione nel tessuto peritonsillare residuo. Il pus può raccogliersi tra il muscolo costrittore superiore e qualsiasi fibrosi risultante dalla tonsillectomia.
L’eziologia della formazione della PTA dopo la tonsillectomia rimane incerta, ma ci sono diverse spiegazioni potenziali, presumendo che non ci sia un’infezione del tessuto tonsillare residuo. Embriologicamente, la tonsilla deriva dalla seconda tasca faringea interna. La membrana tra la tasca e la fessura può rompersi durante lo sviluppo e dar luogo a una fistola branchiale interna tra la tonsilla e il muscolo costrittore superiore.11 È stato affermato che una tonsillectomia può predisporre i pazienti con questa fistola congenita ad ascessi ricorrenti, provocando una cicatrice che ostacola il drenaggio di un tratto infetto o di una cisti.2,5
Le ghiandole di Weber sono ghiandole mucose tubolari situate sopra la capsula del polo superiore della tonsilla.12 Le ghiandole inviano un dotto comune alla tonsilla e secernono saliva sulla superficie delle cripte tonsillari.13 Le ghiandole possono essere lasciate dopo una tonsillectomia e sono quindi una potenziale fonte di suppurazione dopo l’intervento chirurgico.5
È stato proposto che la malattia dentale possa giocare un ruolo nell’eziologia della formazione della PTA. In una revisione di 84 pazienti (con tonsille) che presentavano una peritonsillite, Fried e Forrest hanno scoperto che il 27% ha fornito un’anamnesi di recente infezione dentale.14 I pazienti con una PTA hanno una maggiore prevalenza di malattia parodontale rispetto ai pazienti con tonsillite ricorrente.15 Ci sono state anche segnalazioni di formazione di PTA in seguito a estrazione dentaria e infiltrazione di anestetico locale.2
Anche le infezioni del tessuto peritonsillare secondarie a traumi, corpi estranei, granulomi tubercolari e gommosi sifilitiche sono state segnalate come potenziali cause di formazione di PTA in pazienti con tonsille.2 Inoltre, è stato suggerito che la tonsillectomia determina un cambiamento immunologico locale che predispone alle infezioni locali.2
Anche se l’incidenza riportata di una PTA in assenza di tessuto tonsillare rimane molto bassa, la comprensione dell’eziologia è importante. Sfida la convinzione diffusa che la formazione di PTA sia la complicazione della tonsillite e ha implicazioni più ampie per aiutare la nostra comprensione della complessa eziologia della formazione di PTA in generale. In particolare, potrebbe spiegare la fonte dell’infezione nei pazienti con un PTA senza tonsillite concomitante. La possibilità di una fistola branchiale congenita, le ghiandole di Weber e la malattia dentale dovrebbero essere considerate come potenziali fonti di infezione in tutti i pazienti che presentano una PTA in assenza di tonsillite. Questo può influenzare la gestione del paziente in quanto possono essere necessari ulteriori esami e indagini di conseguenza. Quando l’intervento chirurgico è giustificato, è importante prestare attenzione a un’adeguata tonsillectomia con l’escissione delle ghiandole di Weber e una gestione appropriata delle anomalie branchiali.