Caro Editore,
Un uomo di 43 anni, di destra, si è presentato con una storia di tre giorni di grave mal di testa olocranico. Tre settimane prima, aveva sperimentato un’altra serie di gravi mal di testa pulsanti accompagnati da febbre, malessere e parestesia della seconda e terza cifra della mano sinistra. L’esame neurologico ha rivelato l’aprassia della mano sinistra e l’aprassia costruttiva della mano destra, senza sensorimotori o cerebellardeficit, coerente con la sindrome di disconnessione callosale.
La tomografia computerizzata senza contrasto e la risonanza magnetica hanno dimostrato un ematoma nello splenio del corpo calloso (Figura 1).Non è stato visualizzato sangue subaracnoideo. L’angiografia cerebrale ha rivelato la prova della rottura dell’aneurisma recente alla giunzione dei segmenti A1 e A2 dell’arteria anterocervicale destra (ACA) e vasospasmo dell’ACA destro distale (Figura 2A). La decisione è stata presa per embolizzare l’aneurisma con bobine staccabili (Figura 2B). Alla conclusione della procedura, c’era embolizzazione completa del sacco aneurisma, senza disruptionof l’integrità delle arterie intracraniche o difetto nel parenchima cerebrale. Theremainder del soggiorno in ospedale è stato uneventful, e il paziente è stato dimesso il giorno 11 post-ammissione con una prescrizione per un corso 6 giorni affusolato di nimodipine.Angiography eseguita a 6 mesi di follow-up ha dimostrato che le bobine sono rimasti in posizione all’interno del sacco aneurisma (cioè, il sacco dell’aneurisma ha continuato ad essere occluso).
Non-contrast tomografia computerizzata (A) e T2-weighted fluidattenuated inversion recovery risonanza magnetica (B) dimostrando un grande, eterogeneamente aumentando la massa nel splenio delcorpus callosum, coerente con una raccolta focale di intraparenchymalblood. Nessuna prova di emorragia subaracnoidea è apparente.
A: angiografia digitale di sottrazione dei vasi cerebrali, dimostrando un aneurisma (freccia nera) alla giunzione dei segmenti A1 e A2 dell’ACA destra. L’aneurisma è di aspetto irregolare, con sacca di arupture e test di Murphy suggestivo di rottura recente. Il A2segmento destro è caratterizzato da un calibro irregolare e un aspetto perlato (frecce aperte), coerente con vasospasmo arterioso. B: Completa embolizzazione del sacco dell’aneurisma dopo coiling.
Rapporti di emorragia intraparenchimale remota come un reperto di presentazione della rottura dell’aneurisma sono rari (1). Per esempio, in un gruppo di 460 pazienti con emorragia subaracnoidea, Abbed et al.(2) hanno riportato 116 casi di ematomaformazione intraparenchimale, nessuno dei quali sembrava essere prossimale al sito di rottura dell’aneurisma. Infatti, la nostra ricerca della letteratura ha rivelato solo casi isolati di emorragia focale remota. Nel 2002, Friedman et al.(3)hanno descritto la rottura di un aneurisma dell’arteria comunicante anteriore associato ad un ematoma frontotemporale aperisilvano. Sempre nel 2002, Lee et al.(4) hanno descritto il caso di un paziente con rottura dell’aneurisma dell’AACA sacculare che si è evoluto in emorragia del putamen sinistro. Nel 2005, Paus etal.(5) ha riportato un caso ancora piùperplesso di rottura dell’aneurisma dell’arteria comunicante anteriore, con adiacente emorragia subaracnoidea ed ematoma focale nel lobo temporale posteriore sinistro che eradistante dall’aneurisma e da qualsiasi cisterna subaracnoidea.
Il caso presentato qui è importante perché stabilisce un meccanismo per remotebleeding. Nei rapporti precedenti, una varietà di spiegazioni per l’emorragia a distanza sono stati proposti, tra cui crisi ipertensiva, la formazione di getti attraverso cisterne subaracnoidee, infarto venoso, trombosi intraluminale, infarto emorragico secondaryto vasospasm, e occulta anomalia vascolare. Tuttavia, nessuno di quei rapporti ha fornito prove dirette per sostenere uno dei meccanismi proposti. Al contrario, nel nostro caso, weobserved prova angiografica definita di vasospasmo nei vasi tra il aneurysmand il sito di emorragia. Ciò costituisce una forte indicazione chevasospasmo-associato infarto emorragico è un meccanismo di formazionefollowing ematoma remoto aneurysm rottura cerebrale.
In conclusione, abbiamo descritto un caso di rottura dell’aneurisma ACA che si presenta come emorragia intraparenchimale remota nello splenio del corpo calloso e abbiamo dimostrato che l’infarto emorragico indotto dal vasospasmo è un meccanismo plausibile per il sanguinamento a distanza. Neuroradiologi e neurochirurghi dovrebbero essere consapevoli di questo raro fenomeno per ridurre la probabilità di un trattamento inappropriato.