Discussione
Varie complicazioni chirurgiche possono verificarsi dopo un ACDF, e il tasso di complicanza complessivo può raggiungere il 3,9%. Tra queste complicazioni, l’incidenza dei problemi esofagei è riferita <31%, e questi sono stati ben documentati nonostante la loro rarità. Tuttavia, il diverticolo faringo-esofageo dopo un ACDF non è stato ben documentato a causa della sua estrema rarità; meno di 20 casi sono stati riportati dalla sua prima descrizione da Goffart et al. nel 1991. In particolare, un ACDF può essere facilmente mal diagnosticato come un diverticolo di Zenker, che è il diverticolo faringo-esofageo più comune.
Il diverticolo legato all’ACDF ha una fisiopatologia diversa dal diverticolo di Zenker. Il diverticolo di Zenker è un diverticolo di pulsione, che è un falso diverticolo che coinvolge la mucosa esofagea ma non lo strato muscolare. Si pensa che derivi dalla debolezza dello strato muscolare, per cui solo lo strato mucoso viene tirato fuori per formare una sacca. Al contrario, il diverticolo legato all’ACDF è un diverticolo da trazione, un prodotto della forza di trazione generata dal tessuto cicatriziale denso. Questa forza di trazione limita un certo punto del tessuto mentre l’altra porzione si muove liberamente, con conseguente sviluppo di un diverticolo di trazione che coinvolge tutti gli strati della parete esofagea. Nel presente caso, abbiamo trovato adesione e tessuto cicatriziale intorno al diverticolo, che potrebbe essere il risultato della forza di trazione nel sito dell’intervento precedente. Il diverticolo comprendeva anche uno strato muscolare.
Ci sono due considerazioni di trattamento secondo la fisiopatologia. La prima è se una procedura endoscopica sia ottimale o meno per il trattamento di un diverticolo legato all’ACDF. Il trattamento endoscopico di un diverticolo esofageo è ora ampiamente eseguito. Tuttavia, la diverticolectomia endoscopica è associata ad alcune difficoltà nel trattamento di un diverticolo faringeo legato all’ACDF. Il tessuto cicatriziale denso e spesso tra il diverticolo e la parete esofagea rende difficile l’impegno dell’endostampo. Inoltre, poiché il diverticolo ACDF-correlato non è situato nella parete posteriore (a differenza di un tipico diverticolo Zenker), il posizionamento dell’endoscopio per esporre il diverticolo può essere problematico. Inoltre, poiché i pazienti con un ACDF hanno difficoltà nell’estensione del collo, l’approccio strumentale può essere un’opzione sfavorevole. Inoltre, la rimozione dell’hardware dovrebbe essere presa in considerazione nei casi di dislocazione e di infezione. La chirurgia aperta sembra essere appropriata nel caso di un diverticolo legato all’ACDF. La seconda considerazione è se la miotomia cricofaringea sia necessaria o meno. Allis et al. hanno postulato che anche se la fisiopatologia di questi diverticoli legati all’ACDF sembra essere distinta da quella dei diverticoli di Zenker, la miotomia cricofaringea può diminuire le forze di pulsione e prevenire la formazione del diverticolo. Tuttavia, la postulazione di Allis et al. manca di ulteriori prove a sostegno, e poiché la barriera tra la mucosa sottile e l’hardware è assente a causa della miotomia cricofaringea, la possibilità di fistola postoperatoria è aumentata. Poiché un diverticolo correlato all’ACDF è un diverticolo da trazione, il rinforzo da parte del muscolo circostante piuttosto che dalla miotomia cricofaringea è necessario per prevenire la rottura del sito di riparazione a causa dell’irritazione da parte dell’hardware. Tuttavia, è difficile ottenere un lembo muscolare intatto a causa delle cicatrici dell’operazione precedente e delle aderenze. Abbiamo quindi deciso di utilizzare un sistema NPWT. Il sistema NPWT è ampiamente utilizzato nel trattamento di problemi complessi delle ferite, come la mediastinite, la fascite e i difetti delle ferite aperte. Abbiamo pensato che il sistema NPWT avrebbe facilitato la guarigione del sito di riparazione e fornito una barriera tra il tessuto e l’hardware durante la completa guarigione della ferita. Pertanto, abbiamo applicato il sistema NPWT per 1 settimana fino alla completa guarigione del sito di riparazione, e poi abbiamo chiuso la ferita. Raccomandiamo l’uso di un sistema NPWT se il rinforzo muscolare è difficile.
Inoltre, una considerazione importante è se l’hardware debba essere rimosso o meno. L’hardware è stato rimosso in più del 50% dei casi riportati a livello globale. Tuttavia, se non c’è un’infezione che circonda l’hardware o la probabilità di instabilità spinale è bassa, l’hardware rimane al suo posto nella maggior parte dei casi. Nella maggior parte dei casi riportati, la decisione relativa alla rimozione dell’hardware è stata presa dopo aver consultato il neurochirurgo. Crediamo anche che sia necessaria una sufficiente comunicazione preoperatoria con il neurochirurgo.
In conclusione, un diverticolo correlato all’ACDF può essere facilmente mal diagnosticato come un tipico diverticolo di Zenker senza correlazione con un precedente ACDF. Anche se il diverticolo faringeo è una rara complicazione di un ACDF, la possibilità di un diverticolo esofageo non dovrebbe essere trascurata. Se si esegue un’anamnesi accurata e si tiene conto della storia di un ACDF, è possibile selezionare la politica chirurgica ottimale per il trattamento di un diverticolo ACDF.