DISCUSSIONE
La morfologia dell’articolazione dell’anca ha sempre interessato la comunità ortopedica. Anche se numerosi studi si sono concentrati sul FNA nella popolazione normale, relativamente poca attenzione è stata data all’AA normale e al CA. Ciò può essere dovuto all’anatomia relativamente complessa del bacino e alla mancanza di unanimità nella definizione di un piano di riferimento.2,35 Inoltre, è stata documentata un’ampia gamma di variazioni razziali e geografiche dovute ai diversi stili di vita e alle esigenze sociali delle diverse razze.1,3,21-38,42 La maggior parte dei dati disponibili su questo argomento proviene da studi su popolazioni occidentali, mentre gli studi sulla popolazione indiana sono scarsi.32-Sebbene tre recenti studi indiani discutano il FNA normale,32-34 al meglio delle nostre conoscenze, nessuno studio precedente ha correlato il FNA, l’AA e il CA in adulti indiani normali insieme al confronto con la letteratura occidentale.
La stima dell’antiversione sulle ossa secche può essere considerata più accurata, ma l’inclusione di alcune ossa patologiche può influenzare l’analisi statistica, mettendo così in discussione la sua rilevanza per la pratica clinica.21,25 Dei vari metodi radiologici, il metodo CT è considerato accurato di ±1° come testato sui campioni e quindi è stato utilizzato in questo studio.39 Il FNA medio nel nostro studio era di 8,0° con un ampio intervallo (da -12° a 22°) di distribuzione. Questo è simile ai nostri studi precedenti che utilizzano una scansione CT su 36 pazienti (media 7,4°) e 300 femori secchi (media 8,1°).23-26 Se confrontato con i dati occidentali precedenti che utilizzano una metodologia simile di scansione CT, il FNA nella nostra popolazione di studio era 3-12° più basso.1,3,29-31,38 I nostri dati sono sbilanciati verso un valore più basso e più del 96% dei valori erano inferiori a 15° (15° è una media accettabile nella maggior parte degli studi occidentali).1,3,29-31,38,42 È interessante notare che i nostri valori medi sono anche inferiori ad altri studi indiani.32-34 Un recente studio CT su 92 indiani del Nord-Est ha stimato il FNA normale come 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA come 18,2° (8-40°, SD 5,5°) e quindi il CA come 38,6°.32 Siwach et al.,34 hanno studiato 150 femori secchi e hanno trovato il FNA medio come 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.,33 hanno studiato 182 femori secchi e hanno trovato il FNA medio come 11.3° ± 0.4° e 21.°2 ± 0.4° sui lati sinistro e destro rispettivamente nei maschi, e 11.0° ± 0.3° e 20.9° ± 0.4° sui lati sinistro e destro rispettivamente nelle femmine. Anche se è difficile spiegare queste differenze, l’uso di un asse di riferimento diverso (centro della testa in Saikia et al.,32 e Nagar et al.,33 e asse transcondilare in Siwach et al.34 ) può spiegare una differenza fino a 6°.30,38 A nostro parere, un FNA medio di 20,4° come nello studio di Saikia et al.32 e un’incredibile differenza di 10° tra il lato sinistro e quello destro nello studio di Nagar et al.33 necessita di un ulteriore esame in quanto l’esperienza clinica non ha mai mostrato un FNA normale in questo range. Queste cifre appaiono anormali e porterebbero probabilmente a un’anomalia dell’andatura.
L’AA medio nel nostro studio era di 19,1°, di nuovo con un ampio range (8,0°-35,0°). Meno unanimità è presente in letteratura sui valori normali di AA, che vanno da 15-42°.1-3,27,42 Questo è stato attribuito alla mancanza di piani di riferimento coerenti come definiti da Murray.35 Usando la sua definizione, recenti studi occidentali hanno mostrato che l’AA medio è di 15-20°.1,3,27,42 Anche se la media occidentale sembra abbastanza comparabile al nostro studio, i nostri dati sono sbilanciati verso il lato più alto e il 78% dei nostri pazienti aveva un AA di più di 15°.
La CA media nel nostro studio era 27,1° (range 9,5°-43,0°). Questo è 3-5° più basso rispetto ad altri studi occidentali.3,27 Quindi i nostri dati sono sbilanciati verso il lato inferiore e l’81,3% delle anche aveva un CA tra 20-35°. Questo non è sorprendente considerando il fatto che il FNA è più basso nella popolazione indiana, mentre l’AA è paragonabile o leggermente più alto rispetto ai dati occidentali. Tuttavia, questo suggerisce anche che il valore più basso di FNA (piuttosto che AA) è il principale fattore determinante nello spiegare questa differenza nella CA, un risultato che è stato precedentemente descritto da Reikeras et al. nell’osteoartrite (OA) dell’anca.3 Sebbene sia stata osservata una correlazione negativa tra FNA e AA, questa non era forte ed è in accordo con uno studio precedente.3 Quindi FNA o AA anormali potrebbero non essere compensati l’uno dall’altro. Il risultato supporta anche la valutazione dell’anca usando i valori CA, piuttosto che solo i valori individuali di FNA e AA come veniva fatto di solito in passato.
Le differenze di genere e di lato nel FNA sono state notate in numerosi studi precedenti.3,21,23,25-27,33 Sebbene i maschi tendano ad avere meno FNA rispetto alle femmine, questo non ha raggiunto la significatività statistica in questo studio. Inoltre, abbiamo anche notato una differenza significativa tra il lato sinistro e quello destro, quest’ultimo più basso. Non abbiamo trovato alcuna correlazione tra la mano della persona e il FNA, poiché questa sembrava la spiegazione più logica della differenza di lato. D’altra parte, le femmine avevano valori significativamente più alti per AA e CA nel nostro studio e questo è in accordo con la letteratura.3,27
Quali possono essere le possibili implicazioni cliniche di queste differenze tra i dati indiani e quelli occidentali? Studi precedenti hanno dimostrato il ruolo dell’aumento di FNA e CA nella patogenesi dell’OA primaria dell’anca,3-6,8 presumibilmente a causa dello scoprimento e della distribuzione ineguale delle forze all’anca. Anche se non conosciamo l’esatta incidenza dell’OA primaria dell’anca nella popolazione indiana, l’esperienza ci dice che è molto più bassa rispetto alla popolazione occidentale. Allo stesso modo, le femmine hanno una maggiore incidenza di OA dell’anca e le femmine hanno un rapporto meno favorevole all’anca, come evidenziato da un aumento del FNA, dell’AA e quindi del CA.3 D’altra parte, Tonnis e Heinecke1 hanno postulato che un CA inferiore a 20° nei pazienti con disturbi infantili dell’anca è una causa principale del dolore all’anca, della diminuzione del range di movimento e dell’OA. Quasi il 90% della nostra coorte di studio aveva un CA di più di 20° e l’85,9% dei valori era compreso tra 20-40°. Questi valori medi di FNA e CA sono protettivi (in termini di “zona sicura”) in termini di OA primaria dell’anca negli indiani? Questo è difficile da dimostrare dal nostro studio, ma la relazione tra gli angoli di antiversione dell’anca e la prevalenza dell’artrite primaria dell’anca necessita di ulteriori indagini nella popolazione indiana.
L’altra implicazione dei nostri dati può essere nella PTA, poiché il posizionamento dei componenti è importante per minimizzare l’impingement, l’instabilità e la conseguente usura.12,15 Il concetto di usare il CA, piuttosto che i ‘valori target’,43-46 per determinare la posizione del cotile quando lo si accoppia con lo stelo non cementato sta diventando sempre più diffuso negli ultimi tempi.10-20 Questo perché l’antiversione dello stelo non può essere controllata al contrario di un’anca cementata e per il fatto che il FNA nativo può avere un ampio range di distribuzione.10-15 Komeno et al.,19 hanno concluso che il tasso di dislocazione non è influenzato dal posizionamento del cotile o dello stelo da solo, ma è influenzato dal CA. Un CA eccessivamente aumentato può portare alla dislocazione anteriore e un CA eccessivamente diminuito può portare alla dislocazione posteriore. McKibbin2 ha definito il normale indice di instabilità (FNA + AA) per le anche anatomiche a 30-40°, con un range di 20-35° per gli uomini e 30-45° per le donne. Ranawat e Maynard16 hanno raccomandato un CA di circa 45° nelle femmine e di 20-30° nei maschi e Ranawat11,13,15 ha descritto un test per valutare il CA per via chirurgica. Utilizzando la navigazione computerizzata, Dorr et al.,10-15 hanno raccomandato un CA di 25-49°. Queste raccomandazioni sono interessanti poiché circa il 90% della nostra popolazione di studio aveva un CA di 20-45°. Tuttavia, dobbiamo tenere presente che ci possono essere delle differenze tra l’anca nativa e la PTA a causa dei diversi vincoli naturali e meccanici, nonché un diverso rapporto testa-collo. Ecco perché abbiamo bisogno di ulteriori studi anche sulla PTA per raccomandare il nostro target di CA per la popolazione indiana.
Un limite di questo studio è il suo campione relativamente piccolo e sarebbero necessari studi molto più grandi, preferibilmente multicentrici, per espandere il database indiano. Tuttavia, questa è una delle più grandi serie del suo genere. Inoltre non abbiamo tenuto conto della variazione etnica, che è comune nelle aree metropolitane. Questo studio è solo un’istantanea in un momento preciso. Anche se questi pazienti apparivano normali al momento di questo studio, non sappiamo ancora come se la caveranno in termini di anca in futuro, quando alcuni dei valori estremi potrebbero non apparire più normali. È anche importante considerare i metodi di valutazione quando si confrontano i nostri dati con altri studi, poiché metodi diversi possono dare risultati diversi.30,38 Questo era uno studio di scienze di base e sono necessari ulteriori studi per valutare la rilevanza clinica di questi dati nella patogenesi dell’OA, e per convalidarli in relazione agli interventi chirurgici all’anca come le osteotomie correttive e la PTA.