Acetaminofene per pazienti febbricitanti con sospetta infezione: potenziale beneficio e ulteriori indicazioni | CDhistory

La febbre, aumento della temperatura corporea, è un’espressione fisiologica della risposta dell’ospite a una patologia infettiva (1) o non infettiva (2-6). La febbre non infettiva è comune nei malati critici, che include quelli legati a reazioni post-chirurgiche, infarto miocardico acuto, infarto cerebrale, emorragia cerebrale, pancreatite acuta, tumore maligno, reazione post-trasfusione, rigetto del trapianto e febbre da farmaci. La febbre è anche comune nei pazienti infettivi. In uno studio osservazionale multicentrico, tra i pazienti che hanno sviluppato una temperatura corporea uguale o superiore a 38,5 °C, circa il 63% dei pazienti è stato diagnosticato come sepsi (7).

La febbre può avere effetti dannosi come l’aumento del consumo di ossigeno e peggiorare gli esiti neurologici (8-10). Pertanto, i trattamenti antipiretici sono frequentemente somministrati nei pazienti critici. Tra i pazienti settici, almeno una terapia antipiretica è stata prescritta in un terzo dei pazienti che hanno sviluppato una temperatura corporea tra 38,5-39,4 °C, e più della metà dei pazienti che la temperatura corporea uguale o superiore a 39,5 °C (7). Tuttavia, una temperatura corporea elevata potrebbe essere una risposta ottimale dell’ospite contro le malattie infettive. La febbre può provocare una ridotta crescita batterica, la promozione della sintesi di anticorpi e l’attivazione di cellule T, neutrofili e macrofagi (11-13). A questo proposito, gli antipiretici potrebbero essere amici o nemici nei pazienti con infezioni. È un peccato che l’impatto degli antipiretici nei pazienti infettivi sia stato poco chiaro e che non ci siano raccomandazioni per il controllo della temperatura corporea nei pazienti febbrili con infezione (1,14).

Uno studio randomizzato e controllato del 1997, la somministrazione di ibuprofene (10 mg per chilogrammo di peso corporeo) diminuisce significativamente la febbre e il consumo di ossigeno nei pazienti settici. Questo studio non ha mostrato alcun beneficio dell’ibuprofene sull’esito centrato dei pazienti, compresa l’incidenza della sindrome da distress respiratorio acuto e la mortalità (15) (tabella 1). In questo studio, il 44% dei pazienti nel braccio placebo ha ricevuto la somministrazione di acetaminofene e il 22% di quelli nel braccio ibuprofene. A questo proposito, l’impatto dell’ibuprofene come antipiretico sugli esiti nei pazienti settici potrebbe non essere in grado di determinare in questo studio (18). Tuttavia, si può considerare che questo studio potrebbe dimostrare che la riduzione della temperatura corporea a un range normotermico (36,5-37,0 °C) può essere sicura nei pazienti settici.

Un altro studio randomizzato controllato è stato condotto per valutare l’effetto del raffreddamento esterno in 200 pazienti adulti febbrili con shock settico che erano sedati, richiedevano una ventilazione meccanica e ricevevano vasopressori. Il raffreddamento esterno per 48 ore ha ridotto la temperatura corporea nell’intervallo normotermico (36,5-37,0 °C). Il raffreddamento esterno ha ridotto significativamente la richiesta di vasopressore e la mortalità a 14 giorni dopo la randomizzazione (16) (tabella 1). Questo studio ha anche mostrato che le infezioni acquisite per 14 giorni tendevano ad aumentare nel braccio di raffreddamento rispetto al braccio di non raffreddamento (32,6/1.000 contro 23,8/1.000 giorni di terapia intensiva, P=0,25). Poi, il beneficio di mortalità osservato al 14° giorno non è rimasto alla dimissione dall’ICU o dall’ospedale. Le maggiori preoccupazioni per l’applicazione del raffreddamento esterno nei pazienti febbrili erano il disagio del paziente e i potenziali brividi. Per prevenire i brividi, possono essere necessari farmaci sedativi. Dovremmo notare che hanno scelto i pazienti settici che sono stati sedati e hanno richiesto la ventilazione meccanica.

Anche se sopra RCTs segnalato la mancanza di effetto avverso o potenziale beneficio di abbassare la temperatura corporea utilizzando ibuprofene e raffreddamento esterno in pazienti settici, quelli di due non può essere un antipiretico principale utilizzato in pazienti critici. La somministrazione di acetaminofene sarebbe antipiretico comune nei pazienti critici. Uno studio retrospettivo che includeva 15.818 pazienti dell’ICU ha dimostrato che il 64% dei pazienti dello studio ha ricevuto almeno 1 g di acetaminofene. E la somministrazione di acetaminofene era indipendentemente associata a una diminuzione della mortalità sia nei pazienti chirurgici che in quelli medici (19). Tuttavia, la terapia antipiretica può variare tra i paesi. In uno studio prospettico osservazionale condotto in Corea e in Giappone che includeva 1.425 pazienti malati critici aveva dimostrato che l’acetaminofene era usato nel 10,4% dei pazienti (7) e la somministrazione di acetaminofene era indipendentemente associata a un aumento della mortalità nei pazienti settici. Questa controversia vista in questi due studi osservazionali suggerisce che ci possono essere importanti confonditori sull’associazione tra la somministrazione di acetaminofene e la mortalità. Quindi, lo studio controllato randomizzato per valutare l’impatto dell’acetaminofene nei pazienti con infezione era decisamente necessario.