Discussione
La fascite plantare acuta è una sindrome da uso eccessivo che di solito risponde abbastanza bene al trattamento conservativo.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 È una sindrome da uso eccessivo per cui il processo di riparazione non può tenere il passo con lo stress che il corpo sopporta. Le tre principali fonti di stress sono la cattiva tecnica di allenamento, l’uso eccessivo ripetitivo e gli squilibri biomeccanici intrinseci.3 Grandi incrementi nelle richieste di allenamento senza tempo sufficiente per il recupero possono avviare un processo infiammatorio soprattutto nelle aree con anomalie biomeccaniche. Gli sprint ripetitivi e l’attività di jogging sostenuti durante il calcio possono causare un ulteriore aggravamento della condizione infiammata. Il pes planus del paziente con una leggera eversione del tallone e l’iperpronazione hanno contribuito ad aumentare le sollecitazioni di trazione sulla fascia plantare. I casi cronici di fascite plantare presentano ulteriori variabili che possono essere affrontate con l’integrazione di vari interventi terapeutici. Questo caso di studio ha dimostrato che l’uso combinato di ionoforesi con acido acetico, modalità di terapia fisica, taping atletico, terapia dei tessuti molli, mobilizzazione/manipolazione delle articolazioni, esercizi di allungamento/rafforzamento, facilitazione propriocettiva e ortesi ha aiutato questa paziente a tornare alle sue attività regolari entro un periodo di sei settimane.
Il trattamento con ionoforesi di acido acetico era stato precedentemente indicato nel trattamento di condizioni come la miosite ossificante, la borsite calcifica e la tendinite calcifica. Il razionale del trattamento mirerebbe principalmente ad aumentare la solubilità dei depositi di calcio nei tendini e nei tessuti molli22, 31 per favorire la rimozione degli ioni di calcio in eccesso dal sito della lesione nel flusso sanguigno. Per quanto riguarda la generazione del dolore, la letteratura attuale si concentra oltre l’evidenza radiografica di strutture patologiche calcificate o ossificate e pone una maggiore enfasi sugli eventi fisiologici che precedono questo processo. I cambiamenti istopatologici dei pazienti che hanno dolore cronico al tallone includono un’iniziale infiammazione periostale di basso grado, edema, proliferazione di cellule fibroblastiche e infiammatorie.22 I depositi di calcio infiltrano i tessuti infiammati, morti o morenti nonostante i normali livelli di calcio nel sangue e il normale metabolismo del calcio.32 Una teoria propone che le proteine denaturate dalle cellule danneggiate smascherano i gruppi reattivi che si legano con i radicali fosfati che attraggono e si legano con gli ioni di calcio, che a loro volta aprono i fasci di collagene causando il gonfiore dei tessuti, la saponificazione dei grassi e l’ulteriore distruzione dei tessuti.22 Di conseguenza, questi ioni di calcio rompono i legami incrociati delle proteine con i polaminoglicani come il condroitin solfato, distruggendo altri collegamenti proteici.33 La progressione continua dell’infiammazione cronica dei tessuti dovuta allo stress anormale progredisce da una reazione fisiologica alla formazione di tessuto fibrocartilagineo che porta al deposito di cartilagine e all’eventuale sviluppo di speroni ossei.22 Shama e Kominsky hanno notato che su 1.000 pazienti sottoposti a radiografia, solo 132 avevano speroni calcaneari evidenti, di cui solo il 39% lamentava una storia di dolore al tallone.22 Quindi, si potrebbe ragionare sul fatto che gli speroni ossei sono la risposta patologica a lungo termine alla disfunzione disadattiva dei tessuti e che il deposito di calcio distrofico che si verifica prima della formazione ossea è l’obiettivo primario della generazione di dolore cronico. Japour et al. descrivono in dettaglio il processo biochimico teorico in cui l’uso della iontoforesi di acido acetico converte il carbonato di calcio insolubile nel tessuto cronicamente infiammato in acetato di calcio, che è solubile nel sangue.22 Gli ultrasuoni pulsati sono stati utilizzati per ridurre l’infiammazione, perfondere il flusso sanguigno locale e facilitare la rimozione dell’acetato di calcio appena formato nel sangue e quindi rimuoverlo dall’area localizzata del dolore al tallone.
L’uso del taping atletico ha fornito stabilità meccanica temporanea e sostegno alla fascia plantare tesa.31, 34 La quantità di effettivo supporto meccanico è stata messa in discussione e la letteratura attuale pone una maggiore enfasi sui meccanismi propriocettivi attraverso spunti sensoriali afferenti attraverso la trazione del nastro sulla pelle per ridurre l’intensità del dolore e aumentare il supporto muscolare e articolare.35 Ciononostante, il taping atletico e/o il bracing sono mezzi efficaci per limitare il range di movimento, aumentare la propriocezione e ridurre l’intensità del dolore alle strutture lesionate.36, 37 Alcuni studi hanno dimostrato che il taping atletico era superiore agli antinfiammatori e ai trattamenti con talloniera1 o ai FANS in combinazione con iniezioni.15 Il taping atletico con nastro non elastico all’ossido di zinco sull’arco fasciale plantare come descritto in Arhheim è stato inizialmente utilizzato per ridurre la tensione e l’intensità del dolore sulla fascia plantare.24 Inoltre, il taping fasciale bilaterale profilattico sull’arco plantare è stato utilizzato prima degli allenamenti e delle partite per incoraggiare un ritorno progressivo all’attività calcistica e limitare l’aggravarsi dei sintomi. Una volta che la paziente si è adattata alle nuove ortesi, il taping atletico è stato omesso dal trattamento per valutare la sua risposta progressiva.
Esistono numerose prove, basate sul sollievo soggettivo dal dolore, sulla risoluzione dei sintomi e sulla soddisfazione del paziente, per sostenere l’uso continuo delle ortesi nel trattamento delle lesioni biomeccaniche degli arti inferiori, in particolare nei corridori.25, 27, 28 L’intervento ortesico è appropriato per quelle lesioni risultanti da biomeccaniche anormali identificabili come iperpronazione, eccessiva eversione del retropiede, elevata velocità di eversione, aumento della rotazione interna, aumento del tasso di impatto e di carico della forza di reazione verticale al suolo, eccessiva supinazione con aumento dei movimenti di inversione della caviglia e momenti di rotazione esterna.28, 38 Inoltre, i plantari possono anche trarre beneficio dall’alterazione dell’attivazione muscolare e dei meccanismi propriocettivi coinvolti nella regolazione della funzione muscolare e nello smorzamento delle vibrazioni dei tessuti molli.28
Per la fascite plantare con pes planus associato, Nawoczenski et al. prescrivono un’ortesi più solida e rigida con un supporto mediale per il tallone per aiutare a ridurre l’eccessiva pronazione.28 Gross et al. suggeriscono che le ortesi plantari semirigide personalizzate possono mantenere l’altezza dell’arco longitudinale mediale sufficientemente alta da ridurre lo stress da trazione all’interno della fascia plantare e fornire riduzioni clinicamente significative del dolore e della disabilità.27 Le ortesi personalizzate possono incorporare un cuscinetto per il tallone riempito di polimeri viscoelastici in corrispondenza del tubercolo calcaneare mediale per un ulteriore sollievo dalla pressione.28 Inoltre, per questo tipo di piede si raccomanda l’uso di calzature a struttura dritta con caratteristiche di controllo del movimento, come un contrafforte del tallone rinforzato e un rinforzo dell’intersuola mediale.28
Nella prescrizione dei plantari, occorre considerare l’età, il peso, il tipo di piede, le caratteristiche biomeccaniche e il livello di attività per determinare il grado di rigidità e le modifiche degli accessori necessarie per limitare i movimenti eccessivi del complesso dell’arto inferiore. A questo paziente di 145 libbre con iperpronazione dell’avampiede è stata inizialmente assegnata un’ortesi molto rigida di 3 mm di spessore con un supporto neutro per il tallone. Nel corso di un anno, questa ortesi non è riuscita a ridurre significativamente i suoi sintomi e ha portato allo sviluppo di ulteriori problemi al ginocchio, al quadricipite e alla muscolatura pelvica laterale. Attraverso l’esperienza clinica, fu determinato che un’ortesi di 2 mm di spessore con un perno mediale estrinseco di 2 gradi e un cuscino aggiuntivo per il tallone era appropriato per il suo livello di peso e la sua disfunzione biomeccanica del piede. Questa ortesi sarebbe stata in grado di fornire un supporto sufficiente per l’arco longitudinale e di limitare l’iperpronazione e l’estroflessione del retropiede. L’adattamento alla nuova ortesi ha richiesto due settimane con una progressiva riduzione del dolore agli arti inferiori e una maggiore capacità di sostenere tempi di corsa e di gioco più lunghi.
Sono state utilizzate diverse tecniche terapeutiche manuali per manipolare i tessuti molli e le strutture articolari per ripristinare le normali lunghezze muscolari e i movimenti articolari. I trattamenti iniziali si sono concentrati sulla fascia plantare e sul complesso gastrocnemio/soleo per ridurre la tensione e l’ipertonicità muscolare. La manipolazione e la mobilizzazione della mortasa della caviglia, delle articolazioni subtalari e tarso-metatarsali e la trazione assiale sono state eseguite in presenza di movimenti limitati. I trattamenti miofasciali più profondi si sono concentrati sul compartimento anteriore e laterale della gamba e sul complesso TFL/IT band. Brantingham et al. descrivono i benefici della terapia dei tessuti molli sui muscoli e sulla fascia plantare oltre alla manipolazione articolare per ripristinare il normale movimento miofasciale.17 Il massaggio trasversale è stato utilizzato per ammorbidire e ridurre il tessuto cicatriziale fibrotico17 nei muscoli e nella fascia plantare, seguito da un massaggio con ghiaccio durante le ultime fasi del recupero.
Si consigliava di eseguire gli stiramenti prescritti due volte al giorno per 20 secondi e comprendeva stiramenti per i muscoli gastrocnemio, soleo, fibulare, TFL e banda IT, quadricipite, tendine del ginocchio e iliopsoas. Una volta ridotta l’intensità del dolore, lo stretching non portante della fascia plantare come descritto da DiGiovanni et al. è stato incluso nella routine quotidiana.39 Sono stati utilizzati esercizi di scrub con asciugamano e scoop del piede per facilitare i muscoli intrinseci del piede e ridurre la tensione della fascia plantare. Gli esercizi di inversione/eversione del piede e di rafforzamento della flessione plantare/dorsale della caviglia, rivolti ai muscoli estrinseci della parte inferiore della gamba, progredivano utilizzando un tubo Theraband sempre più resistivo per ridurre lo squilibrio muscolare e aumentare la stabilità meccanica. Questi esercizi sono stati eseguiti a giorni alterni e sono passati da 2 serie di 15-20 ripetizioni a 3 serie per un periodo di 4 settimane. Durante la 3a-6a settimana, una macchina a carrucola a muro è stata utilizzata per eseguire gli stessi esercizi all’interno della clinica. La facilitazione VMO, gli esercizi di estensione e flessione del ginocchio con pesi, utilizzando un rapporto di pesi di 1,3 a 1, sono stati utilizzati per colpire i gruppi muscolari del quadricipite e del bicipite femorale. La progressione della forza è stata monitorata utilizzando il protocollo di sollevamento pesi di Zinovieff. Gli affondi modificati a catena chiusa e gli squat a parete sono stati utilizzati per facilitare i gruppi muscolari composti e i modelli di movimento funzionale. Il jogging modificato è stato iniziato durante questa fase di recupero ed è progredito dalla corsa di 5 km a 10 km con intervalli di 1 km per un periodo di 2 settimane.
Esercizi propriocettivi sono stati utilizzati per facilitare i muscoli intrinseci ed estrinseci per migliorare la coordinazione motoria, la forza e la stabilità riducendo così lo stress da trazione sulla fascia plantare. Gli esercizi di equilibrio migliorano la propriocezione sia durante la fase di riabilitazione che durante la fase di competizione del recupero.40, 41 Gli esercizi propriocettivi sono progrediti dalla posizione in piedi a 1 gamba con gli occhi aperti a quella a occhi chiusi; gli esercizi di wobble board in piedi a quelli di wobble board a 1 gamba in piedi con piegamenti delle gambe.