Discussione
ACC può essere mal interpretato quando ha un’istologia di basso grado, a causa del suo aspetto benigno: tumore incapsulato, assenza di necrosi e istologicamente simile alla ghiandola parotide normale, perché le cellule hanno un apparato secretorio intatto capace di rilasciare amilasi (1). Tuttavia, il più delle volte viene diagnosticato correttamente.
ACC è un tumore non comune della ghiandola salivare, ma la maggior parte degli ACC diagnosticati coinvolge la ghiandola parotide (1). Gete García et al. (9), hanno studiato 148 pazienti con FNA eseguito in lesioni parotidee, e hanno trovato 40 neoplasie maligne, ma solo 2 di queste erano ACC.
A breve termine, ACC simula un tumore benigno, perché non dà problemi medici nei primi anni dopo l’escissione chirurgica. Dopo un lungo periodo può recidivare il 30%, e metastatizzare il 15% delle volte. Questo tipo di tumore ha pochi criteri istologici di malignità, anche se dal decennio degli anni ’50 è ben nota la possibilità di recidiva e metastasi (10). Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo la chirurgia è superiore all’80%, ma inferiore al 65% a 10 anni. Tra le caratteristiche di cattiva prognosi ci sono dolori, infiltrazione macroscopica, desmoplasia, atipia o aumentata attività mitotica. Tuttavia, dobbiamo tenere a mente che i sottotipi morfologici relativi al pattern tumorale non giocano un ruolo noto in relazione agli scopi terapeutici o prognostici. Anche se conoscere la morfologia delle diverse forme di ACC è fondamentale se i patologi desiderano raggiungere diagnosi accurate e corrette (6).
Batsakis ha descritto un grado di tumore basato sull’invasività, essendo di Grado I quelli circoscritti e piccoli ACC, di Grado II come lobulati, multifocali e di medie dimensioni (da 4 a 6 cm di diametro), e di Grado III una neoplasia più grande e infiltrante. Il nostro caso particolare rientra nella categoria di Grado II (8).
La FNAC, a volte di limitato valore diagnostico in questa topografia (9-12), è stata utile nel nostro caso, aiutando a identificare l’entità in anticipo. La diagnosi differenziale FNAC dovrebbe considerare la citologia con ghiandola salivare normale o iperplastica, perché la cellularità acinica è talvolta monotona nella ACC. La differenza è che le cellule della ghiandola salivare normale sono disposte intervallate da cellule epiteliali duttali e tessuto adiposo. Nella sialadenosi si possono vedere nuclei nudi in uno sfondo schiumoso proteico (da fragilità citoplasmatica delle cellule aciniche). Tuttavia, questo si può trovare anche in ACC. Il tumore di Warthin con bassa componente linfoide può essere difficile da differenziare, ma aiuta a trovare le cellule oncocitiche e il cosiddetto stroma linfoide. Un’altra possibile fonte di errore è l’interpretazione delle cellule chiare dell’ACC come secernenti muco, che può portare a diagnosticare erroneamente un carcinoma mucoepidermoide a basso grado, metastasi da carcinoma a cellule renali o carcinoma follicolare a cellule chiare della tiroide. In questi casi le informazioni cliniche sono molto utili.
Inoltre, la diagnosi differenziale del tumore in biopsia include anche l’adenocarcinoma, il carcinoma mucoepidermoide, l’adenoma pleomorfo, il tumore di Warthin, il carcinoma adenoidocistico, il linfadenoma sebaceo, la lesione linfoepiteliale benigna, la scialadenosi e la scialadenite radioindotta. La nuova entità diagnostica, il carcinoma secretorio analogo mammario (13), dovrebbe essere anche nella diagnosi differenziale dei tumori delle ghiandole salivari. Anche se morfologicamente simili, differiscono dal carcinoma a cellule aciniche convenzionale immunoistochimicamente e molecolarmente. Ulteriori studi citogenetici di conferma sono necessari per dimostrare la fusione ETV6-NTRK3 dopo studi FISH, per mostrare una traslocazione ETV6 positiva nel carcinoma secretorio analogo mammario. Nel nostro caso, il grado di differenziazione era moderato, facilitando la diagnosi.
Poco si sa sulle principali caratteristiche morfologiche nelle metastasi rispetto al tumore primario all’interno del parenchima salivare. Per esempio, la Fig. 4 mostra i diversi modelli scoperti in un linfonodo metastatizzato dal presente case report.
Non ci sono colorazioni specifiche per ACC. Tuttavia, CK (come CK 7 o 18), DOG1, transferrina, lattoferrina, alfa-1-antitripsina, alfa 1-antichimotripsina, IgA, peptide intestinale vasoattivo, amilasi, recettore degli estrogeni e recettore del progesterone, sono solitamente positivi (12, 13).
Questo tumore è solitamente solitario (12); tuttavia, nel nostro caso era multinodulare; e il fatto che abbiamo trovato i quattro modelli morfologici nello stesso campione lo rende un reperto più raro.