Review
Cisti del ganglio del legamento crociato anteriore
Un ganglio è una cisti contenente un fluido ricco di mucina delimitato da pseudomembrana e sono solitamente associati a un’articolazione o a una guaina tendinea. Le cisti gangliari superficiali nel polso, nel piede e nel ginocchio sono palpabili e facilmente diagnosticate clinicamente, ma i gangli più profondi come i gangli intra-articolari del ginocchio, i gangli della tacca soprascapolare e i gangli periacetabolari sono difficili da diagnosticare clinicamente perché non sono palpabili. L’incidenza riportata di cisti dei gangli intra-articolari del ginocchio varia dallo 0,20% – 1,33% sulla risonanza magnetica del ginocchio e dallo 0,6% – 2,0% sull’artroscopia del ginocchio. Quasi il 62% di esse sono localizzate sull’ACL. La cisti gangliare dell’ACL coesiste con la degenerazione mucoide dell’ACL in circa il 35% dei casi. Con la crescente consapevolezza della cisti gangliare dell’ACL, diversi casi sono stati riportati in letteratura nel recente passato. L’esatta patogenesi della cisti del ganglio del legamento crociato è ancora controversa. Le teorie proposte includono la degenerazione mucinosa post-traumatica del tessuto connettivo mediata dal rilascio locale di acido ialuronico, lo spostamento del tessuto sinoviale durante l’embriogenesi e l’erniazione della sinovia in un difetto del tessuto circostante. L’età media dei pazienti con gangli discreti dell’ACL è stata indicata come 39 anni (range di età 19-60), anche se in letteratura sono stati riportati casi isolati in bambini di due anni, nove anni e 12 anni. La preponderanza maschile è stata riportata.
Caratteristiche cliniche
Non ci sono gruppi fissi di sintomi che sono diagnostici della cisti del ganglio del legamento crociato. Dovrebbero essere sospettati in pazienti con dolore cronico al ginocchio e limitazioni nel range di movimento. Un ganglio ACL isolato che è unicamente responsabile dei sintomi del ginocchio senza alcuna patologia intra-articolare concomitante è considerato “sintomatico”, mentre le cisti del ganglio ACL rilevate incidentalmente associate ad altre lesioni del ginocchio, e ovviamente non responsabili dei sintomi clinicamente dominanti, sono classificate come “asintomatiche”. La presentazione più comune è un dolore cronico al ginocchio di insorgenza insidiosa, peggiorato da movimenti estremi del ginocchio. Si presentano con una durata variabile dei sintomi da settimane a mesi e talvolta anni. Anche il blocco meccanico, la sensazione di scatto e la rigidità sono frequenti. Una cisti gangliare che si trova anteriormente all’attacco tibiale provoca un blocco in estensione, mentre quelle situate posteriormente producono un blocco in flessione. Di solito, non c’è una storia di instabilità del ginocchio. Questi sintomi sono per lo più di insorgenza spontanea senza una storia di trauma. Quando viene riportato un trauma, di solito è banale e poco significativo. L’esame clinico può rivelare versamento dell’articolazione del ginocchio, tenerezza della linea articolare, deperimento e limitazione dei movimenti. I test di stabilità dell’ACL, come il test del cassetto anteriore, il test di Lachman e i test di spostamento del perno, sono negativi.
Indagini
Le radiografie convenzionali non mostrano alcuna caratteristica specifica della cisti gangliare dell’ACL. La tomografia computerizzata (TC) e l’artrografia sono anch’esse specifiche ma hanno un basso valore diagnostico. La risonanza magnetica è l’indagine gold standard per la sua capacità multiplanare, l’identificazione superiore dell’interpretazione anatomica e morfologica del tessuto sinoviale rispetto ad altre strutture e la capacità di rilevare altre patologie intra-articolari. È sensibile, specifico, non invasivo e utile nella pianificazione del trattamento operativo. Una cisti del ganglio dell’ACL appare come fusiforme, o arrotondata, con un confine chiaro che si estende lungo il corso dell’ACL o intervallato all’interno della fibra del legamento. La cisti gangliare dell’ACL presenta segnali ipointensi su immagini pesate T1 (Figura 1) e segnali iperintensi su immagini pesate T2 (Figura 2).
ACL: legamento crociato anteriore
I criteri diagnostici di risonanza magnetica di Bergin per cisti gangliare ACL erano un segnale fluido nella sostanza del legamento con almeno due dei tre criteri: (a) effetto massa delle fibre ACL, (b) margini lobulati, e (c) fluido ACL sproporzionato rispetto all’articolazione. L’ACL deve essere intatto dall’inserzione tibiale a quella femorale per escludere la rottura parziale o completa dell’ACL (Tabella (Table1).1). Lo squilibrio interno associato, come lo strappo meniscale e il danno alla cartilagine articolare, si verifica nel 22% – 50% dei pazienti.
Tabella 1
ACL: legamento crociato anteriore, RM: Risonanza magnetica
| Cisti del ganglio | Criteri comuni | Degenerazione mucoide | |
| 1 | Segnale liquido nella sostanza del legamento con almeno due dei tre seguenti criteri | Fibre del legamento intatte e ininterrotte dall’inserzione tibiale a quella femorale | Fibre del legamento poco visibili su immagini T1-pesata |
| 2 | Effetto massa sulle fibre del legamento crociato anteriore migliore | Possibilmente associato a versamento articolare o cisti ossee | Fasci e fibre del legamento visibili su T2- |
| 3 | Segnale del legamento più forte del liquido articolare | ||
| 4 | Lobulato con margini definiti margini definiti |
Trattamento
Le modalità di trattamento della cisti gangliare dell’ACL includono l’escissione artroscopica o la puntura, TAC e aspirazione guidata da ultrasuoni. La cisti del ganglio dell’ACL all’artroscopia può apparire come una massa cistica con margine definito sul legamento, o può apparire come una sostanza con inserzione tibiale e femorale intatta (Figure 3–44).
ACL: legamento crociato anteriore
ACL: legamento crociato anteriore
La decompressione artroscopica con debridement della cisti è il trattamento di scelta per il sollievo immediato del dolore, il miglioramento del range di movimento e il ritorno alle attività sportive. L’artroscopia permette l’escissione completa della cisti, insieme alla diagnosi e al trattamento di altre alterazioni intra-articolari del ginocchio associate. In letteratura non è stata riportata alcuna recidiva dei sintomi o della cisti alla risonanza magnetica dopo l’escissione artroscopica; il follow-up più lungo è stato di cinque anni. L’aspirazione sotto TAC e un approccio guidato dagli ultrasuoni sono stati riportati con risultati eccellenti. È stato riferito che produce un sollievo immediato dal dolore e un miglioramento del range di movimento. Tuttavia, ci sono preoccupazioni circa la possibilità di recidiva poiché è impossibile asportare completamente il sacco della cisti, anche se non è stata riportata alcuna recidiva. Gli altri svantaggi di questo metodo sono l’incapacità di affrontare le patologie intra-articolari associate. Questo metodo può essere considerato solo in casi selezionati.
Degenerazione mucoide del legamento crociato anteriore
La degenerazione mucoide del LCA è una condizione patologica non comune; la patogenesi, la prevalenza e l’associazione con altri danni strutturali intra-articolari del ginocchio sono ancora poco conosciuti. Si presenta spesso con dolore progressivo al ginocchio, limitazione della gamma di movimento senza una storia significativa di trauma e senza instabilità del ginocchio. La degenerazione mucoide dell’ACL è stata descritta per la prima volta nel 1999 sulla base dei risultati della biopsia. È caratterizzata dalla degenerazione delle fibre di collagene e dalla deposizione di nuovi glicosaminoglicani. Con l’uso crescente della risonanza magnetica per valutare l’articolazione del ginocchio, la degenerazione mucoide dell’ACL viene sempre più spesso diagnosticata incidentalmente durante la valutazione delle ginocchia per dolore e rigidità. La prevalenza della degenerazione mucoide dell’ACL sulla risonanza magnetica del ginocchio in due grandi serie era dello 0,42% e del 4,30%, rispettivamente. L’età mediana era di 43 anni (range: 22 – 66 anni) secondo lo studio di Bregin in Salvati, et al. Tuttavia, Cha, et al. hanno riportato un’età mediana più alta di 51 anni (range: 35 – 75 anni) nella loro revisione di 66 pazienti. Il rapporto tra i sessi era di 1,28 femmine (F) per 1 maschio (M) secondo Salvati, et al., contrariamente a Cha, et al. che ha mostrato una significativa preponderanza femminile di 4:1 (F:M). La patogenesi della degenerazione mucoide dell’ACL è ancora irrisolta, ma sono state postulate lesioni, cisti gangliare e il processo degenerativo che porta alla perdita del rivestimento sinoviale dell’ACL. È stato anche suggerito che la degenerazione dell’ACL nelle popolazioni giovani e atletiche potrebbe essere dovuta a microtraumi ripetuti, mentre, nei pazienti più anziani, potrebbe essere dovuta a una lesione degenerativa progressiva dell’ACL con una concomitante lesione degenerativa del menisco.
Caratteristiche cliniche
Il dolore cronico al ginocchio dietro la rotula ad insorgenza insidiosa è la denuncia più comune. La durata dei sintomi è variabile da settimane a mesi. Il dolore può limitare i movimenti terminali del ginocchio. Di solito non c’è una storia antecedente di trauma significativo e, quando presente, è normalmente banale. Il dolore e la limitazione del range di movimento sono stati attribuiti sia all’aumento di volume e di tensione all’interno del legamento che all’impingement meccanico con la funzione unica dell’ACL nel fornire segnali sensoriali nocicettivi. Possono essere presenti sensazioni di bloccaggio e rettifica. Il dolore e la rigidità del ginocchio non rispondono ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o alla fisioterapia. L’esame clinico può mostrare limitazione del movimento, tenerezza della linea articolare, versamento articolare e un test di rettifica positivo del menisco. Il test di Lachman, il test del cassetto anteriore e il test del pivot shift per l’integrità dell’ACL sono solitamente negativi. Queste caratteristiche cliniche, tuttavia, non sono patognomoniche per la degenerazione mucoide dell’ACL, in quanto sono presentazioni comuni di derangement interno del ginocchio; tuttavia, dovrebbero sollevare il sospetto e la necessità di un’ulteriore valutazione con MRI (soprattutto se i sintomi sono aspecifici e non rispondono ai farmaci antinfiammatori non steroidei e alla fisioterapia).
Indagini
Le radiografie convenzionali non hanno un ruolo specifico nella diagnosi della degenerazione mucoide del LCA ma riveleranno cambiamenti osteoartritici associati, se presenti. La risonanza magnetica è il principale soggiorno di imaging diagnostico per la degenerazione mucoide. Le caratteristiche MRI suggestive di degenerazione mucoide ACL sono (a) anormalmente ispessito e un ACL mal definito, ingombrante, (b) aumento dei segnali intra-ligamentosi (intensità di segnale intermedio su immagini T1-pesate, alta intensità di segnale su immagini T2-pesate e immagini pesate con densità protonica) su tutte le sequenze intervallate da fibre intatte visibili (aspetto del gambo di sedano), e (c) mantenimento del normale orientamento e continuità dell’ACL (Figura (Figura55).
a) vista sagittale pesata in T1; b) vista sagittale pesata in T2; c) vista coronale pesata in T2
MRI: risonanza magnetica; ACL: legamento crociato anteriore
La degenerazione mucoide dell’ACL coesiste con la cisti gangliare dell’ACL, e c’è una maggiore associazione della degenerazione mucoide dell’ACL con uno strappo meniscale, danno condrale e cisti intraossea all’attacco femorale e tibiale del legamento. La degenerazione mucoide dell’ACL è stata erroneamente riportata come rottura dell’ACL alla risonanza magnetica.
Trattamento
Il dolore e la limitazione del range di movimento del ginocchio dovuti alla degenerazione mucoide non rispondono completamente ai FANS e alla fisioterapia. A differenza della cisti gangliare dell’ACL, dove l’aspirazione della cisti con TAC e guida ecografica è un’opzione di trattamento efficace, la natura interstiziale della degenerazione mucoide preclude questo metodo. Il trattamento artroscopico con l’obiettivo di sbrigliare la lesione senza compromettere l’integrità dell’ACL è il trattamento di scelta. All’artroscopia, la cisti mucoide dell’ACL è vista come omogenea e ipertrofizzata con diametro aumentato, fibre intatte e competenti con orientamento normale, perdita di rivestimento sinoviale lucido, assenza di mucosa legamentosa e flusso di una sostanza mucoide gialla al sondaggio (Figura 6).
ACL: legamento crociato anteriore
Il trattamento artroscopico consiste nello sbrigliamento e nella resezione parziale della porzione colpita del legamento crociato anteriore, lasciando intatto il residuo del bordo anteromediale e posterolaterale e l’attacco tibiale e femorale intatto senza impingement sul tetto o sulla parete laterale dell’incavo. La resezione parziale del legamento crociato anteriore comporta un immediato sollievo dal dolore e un miglioramento del range di movimento. Il paziente può immediatamente iniziare a sopportare tutto il peso e tornare all’attività molto presto. La resezione totale aggressiva dell’intera lesione non è supportata dalla letteratura. In letteratura non è stato registrato alcun caso di recidiva dopo resezione parziale.