Polipi gastrointestinali: Poliposi giovanile (JP)

Sei sicuro che il tuo paziente abbia la poliposi giovanile (JP)? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

La poliposi giovanile è una rara condizione autosomica dominante caratterizzata da polipi giovanili multipli principalmente nel colon-retto, ma può anche essere trovata in tutto il tratto gastrointestinale superiore. La diagnosi di JP può essere difficile a causa della sovrapposizione con altre sindromi di poliposi amartomatose. Il termine ‘giovanile’ si riferisce al tipo di polipi e non all’età di insorgenza dei polipi. I pazienti con JP hanno un rischio aumentato di sviluppare il cancro colorettale.

Il sanguinamento rettale indolore che si presenta nella prima decade di vita è la presentazione più comune di JP. L’anemia può essere presente. I polipi si trovano più frequentemente nel colon-retto, ma possono svilupparsi nello stomaco e nell’intestino tenue. I pazienti possono presentarsi con sangue e muco passato per via rettale rendendo importante la differenziazione da una condizione infiammatoria come l’infezione o la malattia infiammatoria intestinale.

È importante prendere una storia familiare. La presenza di un cancro colorettale ad insorgenza precoce o la storia di polipi nei parenti solleva la possibilità di una sindrome di poliposi ereditaria. Un polipo giovanile può prolassare attraverso il retto. Un paziente può essere indicato come un “prolasso rettale”. Può essere utile chiedere ai genitori di scattare una fotografia del prolasso per aiutare a differenziare queste condizioni. I polipi di JP di solito appaiono entro la terza decade.

Recentemente è stata riportata una sindrome combinata di polipi giovanili e telangiectasia emorragica ereditaria (HHT). Le caratteristiche dell’HHT includono telangiectasie cutanee e mucose, malformazioni artero-venose polmonari, cerebrali ed epatiche. I pazienti con HHT hanno spesso una storia di epistassi ricorrente.

È importante fare la distinzione che un polipo giovanile solitario molto probabilmente non aumenta il rischio di cancro colorettale. Al contrario, i pazienti con polipi giovanili multipli hanno un rischio significativamente aumentato di malignità. I pazienti con JP richiedono una sorveglianza del cancro per tutta la vita.

Raramente i bambini possono presentare diarrea, emorragia rettale ed enteropatia con perdita di proteine a causa di un esteso carico di poliposi secondaria alla poliposi giovanile.

I pazienti con JP sono stati segnalati con altre caratteristiche morfologiche come clubbing digitale, cardiopatia congestizia, labiopalatoschisi e alopecia. Questi fenotipi rappresentano probabilmente uno spettro di mutazioni sottostanti non attualmente identificate/caratterizzate.

Diagnosi della poliposi giovanile

Si raccomanda una colonscopia all’inizio dei sintomi o nella prima adolescenza se c’è una storia familiare di JP.

Il numero di polipi necessari per classificare un paziente con JP è stato discusso. La maggior parte degli esperti accetta i seguenti criteri clinici per classificare un paziente con JP. Almeno uno di:

1. Cinque o più polipi giovanili nel colon-retto

2. polipi giovanili in tutto il tratto gastrointestinale

3. qualsiasi numero di polipi giovanili con una storia familiare di polipi giovanili

Nei giovani pazienti pediatrici con due o tre polipi giovanili che possono attualmente non soddisfare i criteri diagnostici per JP, si suggerisce un attento follow up. Questi pazienti possono sviluppare la JP e solo una nuova valutazione determinerà il fenotipo finale.

La maggior parte dei polipi giovanili possono essere rimossi in modo sicuro per via endoscopica utilizzando la polipectomia a laccio.

L’esame istologico da parte del patologo è indispensabile per fare la diagnosi. È spesso utile discutere i possibili casi di JP con il patologo poiché l’interpretazione dell’istologia può essere impegnativa.

Patologia dei polipi

Il termine giovanile si riferisce al tipo di polipi e non all’età di insorgenza dei polipi.

I polipi giovanili hanno una superficie liscia, sono spesso coperti da essudato e possono essere sessili o peduncolati. Le dimensioni sono variabili da pochi millimetri fino a 5 centimetri. Istologicamente i polipi giovanili mostrano un’espansione della lamina propria, con cisti dilatate riempite di mucina. C’è spesso un infiltrato infiammatorio prominente.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

I polipi giovanili solitari sono una causa frequente di sanguinamento gastrointestinale nei bambini. Non ci sono forti prove a sostegno di un aumento del rischio di cancro gastrointestinale nei bambini con un polipo giovanile solitario.

Se un bambino ha due o tre polipi giovanili questo solleva la possibilità di poliposi giovanile.

Un’attenta valutazione clinica che include l’esame della pelle del paziente e la revisione della patologia del polipo di solito rende possibile la diagnosi della sindrome da poliposi specifica. A volte, nei bambini, quando il fenotipo non è completamente sviluppato, può essere necessario più tempo per caratterizzare la condizione sottostante. L’identificazione di una mutazione specifica conferma la diagnosi. Purtroppo i risultati genetici non informativi non escludono una mutazione sottostante e/o la predisposizione al cancro gastrointestinale.

I polipi giovanili possono causare sfide nella valutazione dei pazienti con polipi. La diagnosi di JP può essere difficile a causa della sovrapposizione fenotipica con altre sindromi di poliposi amartomatosa. I pazienti con la sindrome di Peutz-Jegher (vedi sezione PJS) possono sviluppare piccoli polipi gastrici o del colon senza la classica istologia muscolare liscia e appaiono più giovanili.

I polipi trovati nella sindrome di Cowden consistono in una varietà di tipi di polipi tra cui quelli giovanili (più comunemente), lipomi, infiammatori e ganglioneuromi. Non ci sono caratteristiche patologiche distintive nei polipi giovanili visti in JP o nella sindrome di Cowden. Inoltre, i polipi trovati nella sindrome di Cronkite-Canada possono essere difficili da distinguere dai polipi in JP. La valutazione clinica è importante per distinguere queste sindromi di poliposi. Il segno distintivo della sindrome di Cowden sono i tricilemmi facciali multipli che si trovano più comunemente adiacenti alla bocca, al naso e agli occhi.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

JP è una condizione genetica. All’interno dei membri della famiglia che portano la stessa mutazione, l’espressione della malattia può essere variabile. Ci possono essere altre mutazioni o fattori ambientali che influenzano l’espressione fenotipica delle sindromi da poliposi.

Quali studi di laboratorio dovrebbe richiedere per confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

Un emocromo completo viene fatto per verificare l’anemia da carenza di ferro. Le proteine totali del siero e l’albumina possono essere indicate se si sospetta un’enteropatia da perdita di proteine in un neonato.

Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?

Una serie dell’intestino tenue era raccomandata in passato per valutare l’intestino tenue per i polipi. La sensibilità di una serie intestinale è bassa e comporta lo svantaggio di esporre il paziente alle radiazioni. L’enteroscopia con videocapsula (VCE) e l’entercopia a risonanza magnetica (MRE) diventeranno probabilmente gli studi di imaging di scelta per valutare l’intestino tenue. La sensibilità in entrambi gli studi sembra essere più alta di una serie del piccolo intestino e ha il vantaggio di evitare le radiazioni ionizzanti. Sono in corso studi prospettici VCE e MRE che coinvolgono pazienti pediatrici con sindromi di poliposi.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha la poliposi giovanile, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

La gestione clinica consiste principalmente nella prevenzione delle complicazioni maligne. La maggior parte dei polipi giovanili può essere rimossa per via endoscopica.

La colonscopia di sorveglianza periodica dovrebbe iniziare con l’inizio dei sintomi o nei primi anni dell’adolescenza se c’è una storia familiare di JP. L’intervallo tra le colonscopie è determinato dal numero di polipi. Generalmente è indicata una colonscopia almeno ogni 3 anni una volta iniziata la sorveglianza. L’endoscopia superiore per i polipi gastrici e duodenali dovrebbe iniziare nei primi anni dell’adolescenza.

La colectomia può essere considerata se i polipi sono troppo difficili da controllare endoscopicamente o se si verifica la displasia. Se la displasia è presente, la poliposi è ingestibile dall’endoscopia, o la sorveglianza non è fattibile, allora il medico dovrebbe avere una soglia bassa per raccomandare la colectomia. Le opzioni chirurgiche includono la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale, o la proctocolectomia totale con sacca.

Il fenotipo JP estremamente raro associato all’enteropatia da perdita di proteine nell’infanzia può essere una situazione molto difficile. La valutazione dell’estensione della poliposi è importante. L’intervento chirurgico è spesso necessario.

Quali sono i possibili esiti della poliposi giovanile?

Rischio di cancro in JP

Come si è visto in altre sindromi ereditarie di neoplasia colorettale, il rischio aumentato di cancro colorettale (CRC) è associato all’insorgenza precoce del cancro. L’età media alla diagnosi di CRC è nella terza o quarta decade nella maggior parte degli studi sui pazienti JP. CRC in JP è stato segnalato durante l’adolescenza.

C’è un marcato aumento del rischio di CRC in JP. Il gruppo di Hopkin ha eseguito un’analisi persona-anno confrontando i tassi di incidenza di CRC nei pazienti con JP con la popolazione generale. Il rischio di cancro colorettale per tutta la vita è stato calcolato al 39%. Il RR (95% CI) di CRC era 34,0 (da 14,4 a 65,7).

Sono stati riportati altri tumori maligni tra cui il cancro gastrico, dell’intestino tenue e del pancreas in JP. La frequenza sembra essere molto inferiore al rischio di cancro colorettale. Nessuna stima formale del rischio è attualmente disponibile.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

JP è una condizione autosomica dominante. L’incidenza è di circa 1 su 100.000 individui. Polipi giovanili isolati si verificano nel 2% dei bambini. A seconda della serie riportata tra il 30 e il 50% dei pazienti che soddisfano i criteri clinici di JP hanno una mutazione identificata.

Genetica di JP

Come detto sopra tra il 30 e il 50% dei pazienti JP hanno una mutazione identificata. In precedenza alcuni centri non raccomandavano la genotipizzazione per i pazienti JP sostenendo che la frequenza di identificazione di una mutazione era bassa. Ci sono due ragioni per sostenere la genotipizzazione in JP. La prima ragione è che se una mutazione viene identificata in un probando, altri membri della famiglia a rischio possono essere testati con una precisione vicina al 100%. In secondo luogo, la recente scoperta che un sottogruppo di pazienti JP può avere una sindrome trattabile-HHT supporta l’identificazione dei pazienti JP a rischio.

Circa la metà dei pazienti con JP e una mutazione identificata hanno una mutazione nel gene SMAD4 sul cromosoma 18. La letteratura recente ha riportato che i pazienti JP con mutazioni SMAD4 sono ad altissimo rischio di avere la sindrome combinata JP-HHT e quindi hanno i rischi di cancro JP ma sono a rischio di complicazioni HHT. Classificare un paziente con HHT può essere impegnativo e può richiedere numerose indagini. Pertanto, sapere quali pazienti JP sono a rischio di HHT per genotipo è importante in modo che i pazienti possano essere valutati da esperti HHT. Mutazioni del gene del recettore 1A della proteina morfogenetica ossea (BMPR1A) si trovano in circa 1/3 dei pazienti JP con una mutazione trovata. Sono disponibili test genetici commerciali per JP.

Come si può prevenire la poliposi giovanile?

È importante includere la consulenza genetica. Attualmente nessun agente di chemioprevenzione si è dimostrato efficace in JP.

Quali sono le prove?

“Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Fornisce tassi di cancro e risultati in una grande coorte JP.)

“Sindrome di poliposi giovanile”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Una preziosa revisione di JP.)

.