Posturografia dinamica

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Politica medica: 02.01.08

Data di entrata in vigore originale: Dicembre 2000

Rivisto: Luglio 2020

Rivisto: Luglio 2020

Avviso:

Questa politica contiene informazioni di natura clinica. La politica non è un consiglio medico. Le informazioni contenute in questa politica sono utilizzate da Wellmark per determinare se il trattamento medico è coperto secondo i termini del piano di benefici sanitari di un membro Wellmark. I medici e gli altri fornitori di assistenza sanitaria sono responsabili della consulenza e del trattamento medico. Se si hanno esigenze specifiche di assistenza sanitaria, si dovrebbe consultare un professionista sanitario appropriato. Se desiderate richiedere una versione accessibile di questo documento, contattate il servizio clienti al numero 800-524-9242.

Applicazione dei benefici:

Le determinazioni dei benefici si basano sul linguaggio contrattuale applicabile in vigore al momento in cui i servizi sono stati resi. Possono essere applicate esclusioni, limitazioni o eccezioni. I benefici possono variare in base al contratto e i benefici dei singoli membri devono essere verificati. Wellmark determina la necessità medica solo se il beneficio esiste e non sono applicabili esclusioni contrattuali. Questa politica medica potrebbe non essere applicabile al FEP. I benefici sono determinati dal Federal Employee Program.

Questa politica medica descrive lo stato della tecnologia medica al momento in cui il documento è stato sviluppato. Da quel momento, nuove tecnologie possono essere emerse o nuova letteratura medica può essere stata pubblicata. Questa politica medica sarà rivista regolarmente e aggiornata man mano che la letteratura scientifica e medica diventa disponibile.

Descrizione:

I disturbi dello squilibrio sono comuni negli adulti anziani e contribuiscono al rischio di caduta in questa popolazione e sono una causa di morte e disabilità in questa popolazione negli Stati Uniti. Il mantenimento dell’equilibrio è un processo fisiologico complesso, che richiede l’interazione del sistema vestibolare, visivo e propriocettivo/somatosensoriale, e meccanismi riflessivi centrali. L’equilibrio è anche influenzato dalla salute generale del paziente (cioè tono muscolare, forza, gamma di movimento). Pertanto, identificare e trattare il disturbo dell’equilibrio sottostante può essere difficile. I test di funzionalità dell’equilibrio comunemente usati (per esempio l’elettronistagmografia, i test di rotazione della sedia) tentano di misurare l’estensione e la sede di una lesione vestibolare, ma non valutano la capacità funzionale di mantenere l’equilibrio.

La posturografia dinamica, nota anche come posturografia dinamica computerizzata (CDP) testa il controllo dell’equilibrio di un paziente in situazioni destinate a isolare i fattori che influenzano l’equilibrio nelle esperienze quotidiane. La posturografia fornisce informazioni quantitative sul grado di squilibrio presente, ma non è destinata a diagnosticare tipi specifici di disturbi dell’equilibrio. Un esempio di questo dispositivo è lo SMART EquiTest.

La posturografia dinamica computerizzata mira a fornire informazioni quantitative sulla capacità funzionale del paziente di mantenere l’equilibrio. Il paziente, che indossa un’imbracatura per prevenire le cadute, sta in piedi su una piattaforma chiusa circondata da un campo visivo. Modificando l’angolo della piattaforma o spostando il campo visivo, il test valuta la coordinazione dei movimenti e l’organizzazione sensoriale delle informazioni visive, somatosensoriali e vestibolari relative al controllo posturale. Il paziente è sottoposto a 6 diverse situazioni di test progettate per valutare le componenti vestibolari, visive e propriocettive/somatosensoriali dell’equilibrio. In termini generali, il test misura l’equilibrio di un individuo (come misurato da una piattaforma di forza per calcolare il movimento del centro di massa del paziente) mentre gli spunti visivi e somatosensoriali sono alterati. Questi test variano a seconda che gli occhi siano aperti o chiusi, che la piattaforma sia fissa o con riferimento all’oscillazione, e che il contorno visivo sia fisso o con riferimento all’oscillazione. Lo sway-referencing consiste nell’apportare modifiche istantanee al computer alla piattaforma o all’ambiente visivo per farle coincidere con i cambiamenti nella posizione del corpo prodotti dall’oscillazione. Lo scopo dello sway-referencing è quello di annullare il feedback accurato dei sistemi somatosensoriali o visivi che sono normalmente coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio. Nei primi 3 componenti del test, la superficie di supporto è stabile e i segnali visivi sono presenti, assenti o riferiti all’oscillazione. Nei test da 4 a 6, la superficie d’appoggio è riferita all’oscillazione dell’individuo, e gli spunti visivi sono presenti, assenti o riferiti all’oscillazione. Nei test 5 e 6, gli unici spunti sensoriali accurati disponibili per l’equilibrio sono quelli vestibolari. I risultati della posturografia dinamica computerizzata sono stati utilizzati per determinare quale tipo di informazione (cioè visiva, vestibolare, propriocettiva) può o non può essere utilizzata per mantenere l’equilibrio. La posturografia dinamica computerizzata non può diagnosticare una patologia o essere usata per localizzare il sito di una lesione.

Posturografia diagnostica

Contesto clinico e scopo del test

Lo scopo della posturografia dinamica computerizzata in pazienti che hanno disfunzioni dell’equilibrio è quello di informare una decisione se perseguire un ulteriore workup diagnostico (es.g. studi di imaging che non sarebbero stati indicati sulla base della sola presentazione clinica) o il trattamento immediato.

Pazienti

La popolazione rilevante (s) di interesse sono i pazienti che presentano una disfunzione dell’equilibrio o vertigini. Ci si aspetta che questi pazienti abbiano avuto una valutazione iniziale di base diretta dai sintomi che includerà un esame clinico e l’anamnesi, con appropriati segni vitali e misurazioni della pressione sanguigna ortostatica, e possono aver avuto valutazioni di base come diretto dai loro sintomi (ad esempio, elettrocardiogramma).

Interventi

L’intervento include una classe di test di posturografia dinamica. Un certo numero di test hanno l’autorizzazione della FDA, un esempio di questo dispositivo è lo SMART EquiTest. I pazienti con disfunzioni dell’equilibrio che vengono valutati con la posturografia dinamica sono generalmente visti in ambito ambulatoriale. I test possono essere condotti da audiologi, fisioterapisti, o tecnologie sotto la supervisione di medici.

Comparatori

A seconda della presentazione clinica, i pazienti con disfunzioni dell’equilibrio possono essere gestiti con la sola valutazione clinica o con valutazioni più intensive che includono test di funzionamento vestibolare, che possono essere utilizzati per localizzare la causa della disfunzione.

Outcomes

I risultati dell’intersest sono di diagnosticare e trattare correttamente la condizione sottostante.

Clinicamente valido

Un test deve rilevare la presenza o l’assenza di una condizione, il rischio di sviluppare una condizione in futuro, o la risposta al trattamento (benefica o avversa).

Non sono stati identificati studi che hanno valutato la sensibilità e la specificità della posturografia dinamica per la diagnosi di uno specifico disturbo dell’equilibrio rispetto ai test di equilibrio comunemente accettati. Non esiste un test standard di riferimento per misurare l’equilibrio, che è un parametro fisiologico. In assenza di un criterio di confronto standard, la ricerca della letteratura ha cercato di identificare studi che comparassero sistematicamente i risultati della posturografia dinamica e di altri test di equilibrio in una popolazione di pazienti appropriata (cioè, individui ad alto rischio di caduta a causa di problemi di equilibrio).

Alcuni studi hanno utilizzato sia la posturografia dinamica che un altro test per valutare l’equilibrio. Per esempio, Fritz et. al. (2015) hanno valutato la correlazione tra la posturografia dinamica e statica e altre misure di disfunzione dell’andatura e dell’equilibrio in 57 pazienti ambulatoriali con sclerosi multipla. Sono stati misurati due parametri di posturografia dinamica e 4 parametri di posturografia statica. La velocità del cammino (il test alternativo) è stata misurata in 2 modi: (1) in laboratorio utilizzando il sistema Optotrak Motion Capture System e (2) utilizzando il test del cammino a tempo di 25 piedi. Nell’analisi di regressione, i dati demografici, uno dei parametri della posturografia dinamica (oscillazione anteroposteriore) e uno dei parametri della posturografia statica (occhi aperti, piedi separati) spiegavano il 95,3% della varianza nella velocità di cammino. Un grado più elevato di ondeggiamento anteroposteriore, valutato utilizzando la posturografia dinamica, era significativamente associato a una maggiore velocità di camminata. Anche se lo studio ha trovato che la posturografia dinamica era associata alle misure della velocità di camminata, l’utilità di queste informazioni per quanto riguarda l’impatto sulla gestione del paziente è incerta.

Uno studio di Ferrazzoli et. al. (2015) ha confrontato la posturografia dinamica con il punteggio della Berg Balance Scale. La Berg Balance Scale è uno strumento a 14 voci che valuta le prestazioni su una varietà di compiti funzionali, ciascuno valutato da 0 a 4 (punteggio massimo, 56 punti). Punteggi più bassi indicano un maggiore rischio di caduta. Lo studio ha incluso 29 pazienti con malattia di Parkinson (PD) che non lamentano problemi di equilibrio e 12 controlli sani abbinati per età e sesso. I punteggi della Berg Balance Scale erano significativamente più bassi nei pazienti con PD che nei controlli (p=0,002). Allo stesso modo, i risultati dell’analisi dell’oscillazione corporea valutata dalla posturografia differivano significativamente tra i pazienti con PD e i controlli. In particolare, rispetto ai controlli, i pazienti con PD avevano una deviazione standard più alta delle misure dell’ondeggiamento corporeo nelle condizioni di occhi aperti (p=0,005) e di conteggio degli occhi aperti (p=0,020). La deviazione standard dei pazienti con PD era anche più alta dei controlli nella posturografia lungo l’asse mediolaterale nella condizione di occhi aperti (p=0,019), ma i risultati erano simili nella condizione di conteggio degli occhi aperti. Gli autori hanno suggerito che la posturografia potrebbe essere usata per identificare i primi disturbi dell’equilibrio nei pazienti con PD prima che sviluppino sintomi clinici, e che i programmi di riabilitazione potrebbero essere sviluppati per affrontare specifici problemi di equilibrio. Come discusso nella prossima sezione, c’è una mancanza di studi prospettici che confrontino i risultati di salute nei pazienti gestiti con e senza posturografia dinamica.

Altra letteratura pubblicata sulla posturografia dinamica ha valutato il rischio di caduta in individui anziani e in altre popolazioni. Per esempio, Whitney et al (2006) hanno esaminato retrospettivamente 100 cartelle cliniche di individui indirizzati a una clinica dell’equilibrio e delle cadute con una diagnosi vestibolare utilizzando la posturografia dinamica. I pazienti che hanno riportato più cadute nell’arco di 6 mesi avevano punteggi iniziali più bassi al test di organizzazione sensoriale rispetto a quelli che hanno riportato una o nessuna caduta.

Altri studi hanno utilizzato la posturografia dinamica come strumento di ricerca per studiare l’equilibrio (ad esempio, negli adulti più anziani, nei pazienti con PD, nei pazienti con osteoartrite del ginocchio); questi studi non erano progettati per valutare la validità clinica della posturografia dinamica. La posturografia dinamica è stata anche considerata una tecnica di controllo negli studi che valutano altri nuovi metodi di valutazione dell’equilibrio. Per esempio, Alahmari et. al. (2014) hanno valutato l’affidabilità e la validità di un dispositivo di riabilitazione dell’equilibrio e hanno confrontato i risultati con la posturografia dinamica utilizzando l’EquiTest.

Sommario

Descrivere le prestazioni diagnostiche della posturografia dinamica in termini di sensibilità e specificità è difficile data la mancanza di un vero criterio standard per la misurazione dell’equilibrio. Gli studi disponibili che confrontano la posturografia dinamica con altri tipi di misure cliniche dell’equilibrio hanno suggerito che i risultati della posturografia correlano con tali misure; tuttavia, se la posturografia dinamica possa essere utilizzata come test diagnostico non è noto.

Clinicamente utile

Un test è clinicamente utile se l’uso dei risultati informa le decisioni di gestione che migliorano il risultato netto della cura. Il risultato netto della salute può essere migliorato se i pazienti ricevono una terapia corretta, o una terapia più efficace, o evitano una terapia non necessaria, o evitano test non necessari.

Prove dirette di utilità clinica sono fornite da studi che hanno confrontato i risultati della salute per i pazienti gestiti con e senza il test. Poiché questi sono studi di intervento, l’evidenza preferita sarebbe da studi controllati randomizzati.

L’evidenza indiretta sull’utilità clinica si basa sulla validità clinica. Se le prove sono insufficienti a dimostrare le prestazioni del test, non si possono fare inferenze sull’utilità clinica.

Non sono stati identificati studi controllati randomizzati o non randomizzati che hanno confrontato i risultati di salute nei pazienti quando le decisioni di trattamento sono state prese con e senza i risultati della posturografia dinamica.

Alcuni studi retrospettivi hanno descritto un programma di esercizio personalizzato basato sui risultati di un’anamnesi medica e neuro-otologica completa e un esame fisico che includeva la posturografia della piattaforma. Tuttavia, il contributo della posturografia dinamica alla valutazione complessiva e alla personalizzazione del programma di esercizi non è chiaro. In particolare, i rapporti non hanno descritto come (o se) i programmi di esercizio sono stati modificati sulla base di deficit specifici identificati dalla posturografia a piattaforma. Programmi di riabilitazione vestibolare personalizzati possono essere concepiti con una batteria standard di test. Questi rapporti retrospettivi erano anche limitati da bias di selezione e dalla mancanza di follow-up. Inoltre, mentre questi studi hanno mostrato che la terapia individualizzata potrebbe migliorare i risultati dei pazienti, nessun studio controllato ha valutato se i programmi di terapia personalizzati individualmente sono più efficaci degli esercizi vestibolari generici.

Inoltre, altri studi correlati hanno incluso l’uso della posturografia nella valutazione dei pazienti dopo un intervento clinico. Gli esempi includono studi condotti con pazienti affetti da malattia di Parkinson (PD).

Sommario

La prova diretta di come la posturografia dinamica possa essere usata per migliorare gli esiti è carente. In assenza di prove dirette per un test diagnostico, a volte è possibile identificare una catena di prove per dimostrare il miglioramento dei risultati di salute. Tuttavia, nel caso della posturografia dinamica, la catena di prove sulla validità clinica e su come il test verrebbe utilizzato nella pratica è incerta; pertanto, non si possono fare inferenze sull’utilità clinica.

Sommario delle prove

Per gli individui con sospetti disturbi dell’equilibrio che ricevono la posturografia dinamica, le prove comprendono confronti trasversali dei risultati in pazienti con disturbi dell’equilibrio e controlli sani, e serie di casi retrospettivi che riportano risultati per i pazienti valutati con la posturografia dinamica come parte della cura clinica. Non ci sono standard di riferimento generalmente accettati per la posturografia dinamica, il che rende difficile determinare come i risultati possano essere applicati nella cura clinica. Non ci sono studi che dimostrino l’utilità clinica della posturografia dinamica che porterebbe a cambiamenti nella gestione che migliorino gli esiti (ad esempio i sintomi e la funzione). L’evidenza è insufficiente per determinare gli effetti di questa tecnologia sui risultati di salute netti.

Practice Guideline and Position Statements

American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery

L’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery ha pubblicato una dichiarazione di posizione e una linea guida che menziona la posturografia dinamica:

• Una dichiarazione di posizione sulla valutazione o la terapia di individui con sospetti disturbi dell’equilibrio o delle vertigini, rivista nel settembre 2014, ha elencato la posturografia dinamica come uno dei 4 test o strumenti di valutazione medicamente indicati.
• Nel 2017, una linea guida di pratica clinica del 2008 per la vertigine posizionale parossistica benigna è stata aggiornata. In questa linea guida sulla gestione della vertigine posizionale parossistica benigna, la posturografia computerizzata è stata elencata come 1 dei 19 interventi considerati per la diagnosi di questa condizione.

Stato normativo

Il NeuroCom EquiTest® è un dispositivo di posturografia dinamica che ha ricevuto l’autorizzazione alla commercializzazione 510(k) dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense. Altri produttori di dispositivi per posturografia dinamica includono Micromedical Technology, Metitur, e Vestibular Technologies.

Approvazione precedente:

Non applicabile

Politica:

La posturografia dinamica è considerata sperimentale per tutte le indicazioni.

In generale, c’è una debole evidenza nella letteratura peer-reviewed per quanto riguarda l’efficacia della prosturografia dinamica per gli individui con sospetti disturbi dell’equilibrio. Non ci sono standard di riferimento generalmente accettati per la posturografia dinamica, il che rende difficile determinare come i risultati possano essere applicati nella cura clinica. Non ci sono studi che dimostrino l’utilità clinica della posturografia dinamica che porterebbe a cambiamenti nella gestione che migliorino gli esiti (ad esempio i sintomi e la funzione). L’evidenza è insufficiente per determinare gli effetti di questa tecnologia sui risultati di salute netti.

Codici di procedura e linee guida per la fatturazione:

Per segnalare i servizi del fornitore, utilizzare i codici CPT* appropriati, i modificatori, i codici alfa numerici (HCPCS livello 2), i codici delle entrate e/o i codici di diagnosi.

• 92548 Prova di organizzazione sensoriale posturografica dinamica computerizzata (CDP-SOT), 6 condizioni (cioè, occhi aperti, occhi chiusi, ondeggiamento visivo, ondeggiamento della piattaforma, ondeggiamento della piattaforma ad occhi chiusi, ondeggiamento della piattaforma e visivo), compresa interpretazione e rapporto;
• 92549 Test di organizzazione sensoriale con posturografia dinamica computerizzata (CDP-SOT), 6 condizioni (cioè, occhi aperti, occhi chiusi, ondeggiamento visivo, ondeggiamento della piattaforma, ondeggiamento della piattaforma ad occhi chiusi, ondeggiamento della piattaforma e visivo), inclusa interpretazione e rapporto; con test di controllo motorio (MCT) e test di adattamento (ADT)

Riferimenti selezionati:

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• Samy HM. Capogiri, vertigini e squilibrio. Medscape Aggiornato il 13 marzo 2017
• Posturografia dinamica computerizzata SMART EquiTest di Neurocom.

Storia della politica:

• Luglio 2020 – Revisione annuale, politica rivista
• Luglio 2019 – Revisione annuale, politica rinnovata
• Luglio 2018 – Revisione annuale, politica rivista
• Luglio 2017 – Revisione annuale, Politica rinnovata
• luglio 2016 – Revisione annuale, Politica rinnovata
• agosto 2015 – Revisione annuale, Politica rivista
• settembre 2014 – Revisione annuale, Politica rinnovata
• ottobre 2013 – revisione annuale, politica rinnovata
• dicembre 2012 – revisione annuale, politica rinnovata
• dicembre 2011 – revisione annuale, politica rinnovata
• dicembre 2010 – revisione annuale, politica rinnovata

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