Abstract
L’endocardite (IE) è definita da un’infezione di una valvola cardiaca nativa o protesica, l’endocardio murale o un dispositivo cardiaco inserito. Anche se gli streptococchi del gruppo viridan (VGS) e le specie di stafilococchi sono stati considerati collettivamente come la causa più comune di endocardite, anche gli agenti patogeni non comuni possono portare alla malattia con morbilità e mortalità significative. Abiotrophia defectiva, uno streptococco variante nutrizionale (NVS), è un batterio virulento che colpisce preferenzialmente la struttura endovascolare ed è implicato in molte endocarditi coltura-negative con complicanze terribili come insufficienza cardiaca, embolizzazione settica e distruzione della valvola. Qui, riportiamo un caso di un paziente maschio di 60 anni, con una storia medica passata significativa per cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, che è stato trovato incidentalmente per avere massa vegetativa della valvola mitrale con un agente non comune, A. defectiva. Il paziente è stato trattato con successo con una terapia antimicrobica. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere la possibilità di causa non comune di malattie comuni e aumenta la consapevolezza di endocardite infettiva causata da A. defectiva tra i clinici e microbiologi. L’identificazione precoce e corretta di questo patogeno è importante per ottenere un risultato migliore.
1. Introduzione
Abiotrophia defectiva, una variante degli streptococchi, è stata identificata per la prima volta circa cinque decenni fa. A. defectiva fa parte della flora normale della cavità orale e dei tratti urogenitale e intestinale. Questo organismo è stato coinvolto in vari processi patologici come ascesso cerebrale, ascesso pancreatico, ulcera corneale, sinusite, osteomielite e ascesso scrotale. Tuttavia, è rara, ma non rara causa di endocardite infettiva, e si stima che causi circa il 4-6% di tutte le endocarditi streptococciche con gravi complicazioni se non prontamente identificate e trattate aggressivamente. Il nostro caso evidenzia l’affinità di questo agente di causare l’endocardite, i ritardi nell’identificazione e la necessità di metodi diagnostici microbiologici più avanzati.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 60 anni, con una storia medica passata significativa per cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno, è stato ammesso in ospedale per la valutazione di febbre di basso grado e fatica che era iniziata circa 4 settimane prima della presentazione in ospedale. È stato fatto un test rapido dello streptococco (RST) sulla sua gola, che è risultato positivo per lo streptococco β-emolitico di gruppo A. Il paziente è stato trattato con cefalexina 500 mg due volte al giorno per dieci giorni senza alcun cambiamento significativo nei suoi sintomi e ha continuato ad avere febbre e brividi. Successivamente, si è recato in un centro di cure urgenti dove sono stati eseguiti gli esami del sangue di routine e la radiografia del torace. Gli studi di laboratorio hanno mostrato un conteggio normale dei globuli bianchi (WBC) e una creatinina sierica di 1,7 mg/dl (normale: da 0,6 a 1,3 mg/dl), e la radiografia del torace era irrilevante. Al paziente è stata data l’azitromicina 500 mg al giorno per tre giorni, ma i suoi sintomi non sono migliorati.
Tre giorni dopo, il 25 luglio 2017, sono state ottenute le colture del sangue e sono cresciuti uno streptococco carente di nutrizione, Abiotrophia defectiva. Il paziente non ha avuto un intervento chirurgico recente o una procedura dentale, e non è stato identificato un porto di ingresso specifico. Inoltre, il paziente non aveva alcun segno di endocardite. Il paziente è stato iniziato con levofloxacina orale 500 mg al giorno, come paziente ambulatoriale con miglioramento dei sintomi, ma ha avuto una ricaduta dopo il completamento della terapia antibiotica di dieci giorni.
Infine, l’11 agosto 2017, il paziente si è presentato in ospedale per la valutazione dei suoi sintomi in corso di febbre di basso grado, mancanza di respiro, affaticamento e circa 5 libbre di perdita di peso in un mese. L’esame fisico ha rivelato una pressione sanguigna di 125/79 mmHg e una temperatura di 37,0°C. L’esame cardiovascolare ha rivelato un soffio morbido sistolico al bordo sternale superiore destro e all’apice. Il paziente era vigile e orientato senza alcun deficit neurologico focale. L’altro esame fisico era irrilevante. Gli studi di laboratorio all’ammissione hanno rivelato azoto ureico nel sangue 21 mg/dL (normale: da 7 a 20 mg/dL), cloruro 108 mmol/L (normale: da 96 a 106 mmol/L), emoglobina 9.4 g/dL (normale: 13-18 g/dL), proteina C-reattiva 2.3 mg/dL, e tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) 59 mL/min/1.73 m2. Tre serie di emocolture ottenute all’ammissione hanno mostrato colonie microscopiche e non emolitiche su piastre di agar sangue. La macchia di Gram ha rivelato cocchi pleomorfi e Gram-positivi a catena. Gli organismi sono cresciuti bene su agar cioccolato, ma scarsamente sui supporti di agar sangue al 5% dopo un’incubazione di 48 ore. Successivamente, l’organismo è stato identificato come Abiotrophia defectiva quando è stato trovato il satellitismo dopo che una singola striscia trasversale di Staphylococcus aureus è stata posta sulla piastra di agar sangue. L’isolato è risultato successivamente sensibile a penicillina, ampicillina, amoxicillina-acido clavulanico, ceftriaxone, gentamicina, eritromicina e vancomicina. Gli antibiogrammi di tutti gli altri isolati erano gli stessi. È stato fatto un ecocardiogramma transesofageo (TEE) che ha rivelato una vegetazione sull’aspetto posteriore del lembo mitrale, che misura 0,63 cm × 0,54 cm (Figura 1). Il paziente è stato inizialmente trattato con ceftriaxone 2 g per via endovenosa (IV) una volta al giorno e gentamicina 5 mg/kg (320 mg) una volta al giorno. Tuttavia, tre giorni dopo, la gentamicina è stata interrotta a causa di un danno renale acuto e la sua creatinina sierica di base è aumentata da 1,3 mg/dL a 3,1 mg/dL. Le emocolture successive, due serie dai giorni 1, 2, 3 e 5 dell’ospedale, rimangono sterili. Il paziente ha completato 6 settimane di ceftriaxone IV con recupero completo dei sintomi ed è attualmente seguito in clinica.
3. Discussione
Nel 1961, Frenkel e Hirsch hanno isolato per la prima volta un nuovo tipo di cocchi fastidiosi, richiedenti tiolo, vitamina B6-dipendenti, piridossal-dipendenti, Gram-positivi, satelliti. Nel 1989, Bouvet e colleghi riclassificarono questo organismo in Streptococcus defectivus e Streptococcus adjacens, sulla base degli studi di ibridazione DNA-DNA. Più tardi, nel 1995, Kawamura e colleghi hanno creato un nuovo genere Abiotrophia, basato sui dati di sequenza del gene 16S rRNA e altre analisi filogenetiche, e hanno trasferito queste due specie al nuovo genere come Abiotrophia defectiva e Abiotrophia adiacens. A. defectiva sono classificati come cocchi non mobili, Gram-positivi in catene che sono negativi alla catalasi ed esibiscono satellitismo intorno a colonie di altri batteri. Abiotrophia significa “carenza di nutrizione della vita” e si riferisce ai requisiti della specie per i supporti integrati per la crescita. A causa dei requisiti nutrizionali fastidiosi, l’organismo cresce sia nei mezzi arricchiti con piridossina e L-cistina, o in assenza di supplementi, una striscia di Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis fornisce condizioni di coltura adeguate, dove queste specie crescono come colonie satellite adiacenti alle specie di Staphylococcus aiutanti. Le specie Abiotrophia fanno parte del normale microbiota della cavità orale, ma si possono trovare anche nel tratto urogenitale e gastrointestinale, e possono causare infezioni gravi come batteriemia, ascesso cerebrale, ascesso pancreatico, meningite, osteomielite e, in rare occasioni, endocardite. Approssimativamente, dal 5 al 6% delle endocarditi streptococciche sono causate da NVS. Diversi studi hanno suggerito la maggiore affinità dell’organismo per l’endocardio a causa della produzione di una quantità significativa di esopolisaccaridi e la propensione a legarsi con la fibronectina nella matrice extracellulare, che espande ulteriormente la loro virulenza. La cardiopatia valvolare preesistente o altre condizioni cardiache sono frequentemente associate all’endocardite indotta da NVS. La rigorosa richiesta nutrizionale, la natura fastidiosa e l’inizio ritardato del regime antibiotico appropriato hanno reso questo microbo una sfida da identificare e trattare.
Abiotrophia defectiva ha mostrato una notevole tolleranza alla penicillina, e la sua concentrazione minima battericida (MBC) di penicillina supera notevolmente la concentrazione minima inibitoria (MBC/MIC), in genere di 32 volte. I test di suscettibilità antimicrobica (AST) sono stati eseguiti su 132 NVS clinici, raccolti dal 2008 al 2014, che hanno rivelato che il 90% degli isolati ha il livello superiore di resistenza alla penicillina. Tuttavia, A. defectiva è sensibile a vancomicina, ceftriaxone e aminoglicoside. Una possibile spiegazione della resistenza alla penicillina è, in condizioni nutrizionali subottimali o se esposto a penicillina o enzimi murini in un mezzo ipertonico, l’organismo produce L-forme che parzialmente o interamente mancano di una parete cellulare, rendendo così inefficaci gli antibiotici che mirano alla sintesi della parete cellulare. Le linee guida dell’American Heart Association (AHA) raccomandano che il regime di trattamento utilizzato sia lo stesso utilizzato per l’endocardite da enterococco, cioè una combinazione di ampicillina o benzil penicillina più gentamicina per un periodo di 4-6 settimane. In alternativa, la vancomicina può essere usata da sola (senza gentamicina) per sei settimane per i pazienti con allergia alla penicillina. Il ceftriaxone combinato con la gentamicina può essere un’opzione di trattamento alternativa per gli isolati con una MIC di penicillina ≥0,5 µg/mL che sono sensibili al ceftriaxone.
4. Conclusione
In sintesi, questo caso illustra un esempio di endocardite da un patogeno raro ma non insolito, Abiotrophia defectiva. I clinici dovrebbero essere consapevoli di questa condizione che può essere facilmente sottovalutata a causa della natura fastidiosa e la sfida di recuperare gli isolati dai campioni clinici. La corretta identificazione di questo patogeno è importante per prevenire la complessità cardiaca mortale e la compromissione emodinamica e per l’identificazione di altri segni morbosi, del decorso clinico e del trattamento. In conclusione, la diagnosi rapida è essenziale per iniziare il trattamento appropriato così come per prevenire complicazioni potenzialmente fatali.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.