Risultati: Le procedure di rivascolarizzazione coronarica, compresi gli interventi coronarici percutanei (PCI) e l’innesto di bypass coronarico (CABG), sono comunemente eseguite negli Stati Uniti. Queste procedure sono costose. I costi per la PCI in una singola malattia sono inferiori ai costi per la PCI in una malattia multivia. Anche se i costi iniziali stimati sono inferiori per PCI multivaso (con o senza stenting) thanCABG, i costi a lungo termine e i costi della vita sono simili. stent a rilascio di farmaci hanno il potenziale di alterare il trattamento e l’economia in modo drammatico, anche se è troppo presto per trarre conclusioni definitive sui loro costi. È imperativo che i confronti di costo beplaced nel contesto appropriato.
Conclusione: Le procedure di rivascolarizzazione sono costose, e le differenze di costo a breve termine in proceduresmay non esistono se considerato a lungo termine.Importante, i dati di costo recenti possono essere conservativi data la rapida innovazione nella tecnologia e procedure di rivascolarizzazione e il ritardo nella pubblicazione dei dati di costo che riflettono questi progressi.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
Le malattie cardiovascolari (CVD) exactsan enorme clinica ed economictoll sulla popolazione degli Stati Uniti. CVD colpisce 64.4 milioni di americani e si classifica come la principale causa di morte negli Stati Uniti, rappresentando 38.5% di più di 2.4 milioni di morti totali degli Stati Uniti in2001.1 Nel 2004, il costo diretto e indiretto previsto di CVD è $368.4 miliardi.
La rivascolarizzazione coronarica è comunemente eseguita negli Stati Uniti su una varietà di popolazioni di pazienti che hanno CVD. Nel 2001, negli Stati Uniti sono state eseguite circa 1,051 milioni di procedure di angioplastica, comprese 571.000 angioplastiche coronariche percutanee (PTCA) eseguite su 559.000 pazienti e 475.000 procedure di sutura.1 Dal 1987 al 2001, il numero di procedure PTCA è aumentato del 266%. Inoltre, 516.000 procedure di bypass coronarico sono state eseguite su 305.000 pazienti negli Stati Uniti.
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Queste procedure sono costose. I dati del National Healthcare Cost andUtilization Project del 2001 mostrano una media di 28.558 dollari per la PTCA e 60.853 dollari per l’innesto di bypass coronarico (CABG).1 Le stime includono più di 30.000 dollari per procedura per CABG e circa 12.000 dollari per procedura di intervento coronarico percutaneo (PCI),2 per un totale di costi diretti USA per la rivascolarizzazione coronarica di oltre 28 miliardi di dollari all’anno.
Mentre i vantaggi e gli svantaggi clinici di entrambi i PCI e CABG sono ben documentati in studi randomizzati e non, i risultati degli studi pubblicati più vecchi e le stime dei costi e dell’efficacia dei costi potrebbero non essere basati sugli attuali approcci terapeutici a causa dei rapidi miglioramenti nella tecnologia e nelle procedure PCI e CABG.2-4 I PCI, inclusi PTCA, aterectomia, angioplastica laser e impianto di stent intracoronarici e altri dispositivi catetere (incluso l’uso di inibitori piastrinici) sono in continuo perfezionamento e modifica. Anche le procedure di CABG sono avanzate. La scelta del trattamento oggi è complessa, e il costo e il rapporto costo-efficacia sono considerazioni importanti. L’inclusione delle informazioni economiche e cliniche più attuali è fondamentale per prendere decisioni di trattamento informate. Per ottenere una migliore comprensione del costo delle procedure di rivascolarizzazione, abbiamo esaminato alcune delle letteratura più recente sui costi rilevanti.
Costi attuali della rivascolarizzazione negli Stati Uniti
È fondamentale che i costi attuali e l’efficacia dei costi della rivascolarizzazione siano analizzati nel contesto di sottopopolazioni specifiche di pazienti e dei trattamenti alternativi disponibili. Trattamenti che possono dimostrare costi più bassi e/o un valore più alto in un contextmay non fornire costi più bassi o un valore più alto rispetto alle opzioni disponibili in un altro context.2-4 La letteratura sono stati esaminati generalmente riporta i dati di costo nel contesto di o single-vessel o multivesseldisease e spesso confronta PCI (con o senza stenting) con CABG. A causa di questo, riportiamo i risultati in 2 categorie principali: PCI con stenting in single-vessel diseaseand PCI versus CABG in multivesseldisease. Infine, riportiamo i limitati dati di costo disponibili sugli stent a rilascio di farmaco.
PCI con stenting nella malattia monovascolare
Due articoli pubblicati di recente hanno valutato lo stenting nella malattia monovascolare. Neil e colleghi5 hanno confrontato l’impatto economico e sullo stato di salute dello stenting coronarico primario rispetto alla PTCA ottimale con stenting provvisorio utilizzando i dati sull’utilizzo delle risorse di 479 pazienti assegnati in modo casuale tra il 1996 e il 1998 nello studio OptimalPTCA Utilization versus Stent (OPUS-I). Lo studio ha dimostrato che stenting primario in pazienti sottoposti a single-vesselangioplasty ridotto il 6 mesi composito incidenza di morte, infarto del miocardio (MI), chirurgia cardiaca, o vaso bersaglio revascularizationcompared con la strategia diinitial PTCA con stenting.Itemized ospedale stime dei costi, exclusiveof onorari professionali, per la procedura e nonprocedura costi correlati sono stati derivati daprimary ospedale carica dati raccolti in 2previous multicentro, prospettico studi clinici che valuta stent coronarico. Costi werederived regolando oneri utilizzando Medicarecost a rapporti di carica specifici per ogni center.Procedure-correlati costi inclusi i costi di attrezzature e l’uso del laboratorio di cateterizzazione. I costi non legati alla procedura sono stati calcolati utilizzando una regressione log-lineare multivariata. I costi del ricovero iniziale erano più alti nel gruppo stent primario rispetto allo stenting provvisorio (Tabella 1). I costi medi a 6 mesi erano simili tra i gruppi, con un costo leggermente ridotto associato allo stenting primario. Gli autori hanno concluso che, per i pazienti sottoposti ad angioplastica per singolo vaso, lo stenting di routine migliora i risultati clinici ad un costo comparabile rispetto all’angioplastica con stenting provvisorio.
Lo studio più recente che descrive i costi della PCI con stenting nella malattia per singolo vaso è un’analisi economica retrospettiva dello studio Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy (ESPRIT).6 ESPRIT era uno studio randomizzato, in doppio cieco e crossover del farmaco in studio rispetto al placebo. L’analisi economica ha incluso 2064 pazienti. I costi ospedalieri sono stati stimati per ogni paziente sulla base del consumo di risorse ospedaliere, del verificarsi di eventi avversi e del trattamento ricevuto. I costi procedurali sono stati stimati sulla base del consumo di risorse, utilizzando un modello di regressione pubblicato. La durata della permanenza e i costi degli eventi avversi sono stati stimati da un secondo modello di regressione, basato sui costi ospedalieri per 3241 pazienti sottoposti a PCI in 89 ospedali americani, nell’ambito di una serie di studi multicentrici PCI. I dati sui costi di questi studi sono stati ottenuti utilizzando una varietà di tecniche standard, tra cui la contabilità dei costi bottom-up, la conversione delle spese in costi basati sui costi a livello di reparto per i caricatori e il tariffario Medicare per i servizi professionali. Lo studio ha trovato costi ospedalieri iniziali mediantotali di $10 452 (tabella 1) per PCI con impianto di stent pianificato (gruppo placebo). Sono in corso studi per determinare i costi a lungo termine.
PCI Compared With CABG inMultivessel Disease
Due articoli recenti hanno analizzato i costi a lungo termine di PTCA rispetto a CABG per multivesselisease. Weintraub e colleghi7 hanno analizzato i costi nell’Emory Angioplasty versusSurgery Trial (EAST), un trial randomizzato che ha confrontato, mediante analisi intention-to-treat, gli esiti clinici e i costi della PTCA e della CABG per la malattia coronarica multivasale in pazienti senza precedente rivascolarizzazione dell’arteria coronaria. Lo studio monocentrico comprendeva 392 pazienti assegnati in modo casuale e 450 pazienti del registro, inseriti tra il 1987 e il 1991 e seguiti annualmente per 8 anni. Per i pazienti randomizzati con malattia comparabile che erano adatti per la rivascolarizzazione mediante CABG o PTCA, c’era un vantaggio clinico iniziale per CABG nello stato di angina ma i risultati a lungo termine erano simili. Per i pazienti del registro, che avevano la loro cura diretta dal loro medico, i pazienti più malati (ad esempio, i pazienti che erano più anziani e pazienti con 3 vasi CAD) sono stati trattati con CABG e meno pazienti malati sono stati trattati con PTCA. I pazienti dei gruppi randomizzati e del registro erano simili nelle caratteristiche di base e nei risultati a lungo termine. I costi sono stati valutati per l’ospedalizzazione iniziale, i costi cumulativi dell’ospedalizzazione iniziale e le procedure di rivascolarizzazione aggiuntive. CABG e PTCA costo medio di ricovero iniziale a 3 e 8 anni areshown nella tabella 2. Nonostante un grande costo iniziale vantaggio di PTCA nel gruppo assegnato in modo casuale, questo vantaggio è ridotto da 3 anni e non distinguibile da 8 anni perché additionalrevascularization procedure sono necessarie per i pazienti trattati con PTCA. Nel gruppo del registro, i costi per la PTCA erano inferiori a quelli del CABG, ma queste procedure sono state utilizzate per trattare pazienti diversi, come indicato sopra. Gli autori commentano che i costi più bassi nel gruppo del registro a 3 e 8 anni suggeriscono che il processo decisionale del medico può contribuire a costi più bassi. I dati sui costi illustrano l’osservazione che i costi relativi di PTCA e CABG dipendono dalla popolazione in questione (ad esempio, le popolazioni del registro e quelle collocate a caso).
Yock e colleghi8 hanno modellato il rapporto costo-efficacia della rivascolarizzazione chirurgica e basata sull’angioplastica per la malattia multivaso in pazienti senza precedente rivascolarizzazione delle coronarie. Esiti e dati di costo dallo studio di economia e qualità della vita (SEQOL), un sottostudio di therandomized, multicenter Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI), sono stati aggiornati per riflettere i cambiamenti tecnologici al momento dell’arruolamento per BARI. I costi a vita e gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) sono stati proiettati utilizzando un modello decisionale di Markov. I costi totali della vita per CABG con stenting provvisorio nelle procedure di angioplastica di follow-up, CABG senza stenting nelle procedure di angioplastica di follow-up, CABG con stenting primario nelle procedure di angioplastica di follow-up, angioplastica iniziale con stenting provvisorio e angioplastica iniziale con stenting primario sono riportati nella tabella 2. Gli autori hanno scoperto che nonostante i vantaggi a breve termine con gli stent, i miglioramenti non sono sufficienti a rendere lo stenting primario non costoso e più efficace del CABG per alleviare l’angina in questa popolazione di pazienti.
I dati di uno studio recente hanno mostrato una differenza significativa nei costi dello stenting rispetto al CABG sia nel ricovero iniziale che a 2 anni. In un singolo centro, retrospettivo, studio di coorte abbinato, Reynolds e colleghi9 hanno confrontato i risultati clinici ed economici dello stenting multivaso (n = 100) e del CABG (n = 200, n totale = 300) in un periodo medio di 2,8 anni di follow-up (iscrizione tra il 1994 e il 1998). I costi iniziali di ospedalizzazione e i costi totali a 2 anni di stenting multivascolare rispetto a CABG (Tabella 2) dimostrano un significativo vantaggio di costo dello stenting multivascolare rispetto al CABG a 2 anni di follow-up (27% di riduzione relativa), nonostante un tasso più elevato di rivascolarizzazione nel gruppo stent. Le 2 strategie di trattamento hanno provocato rischi incomparabili di morte e MI per il periodo dello studio. Gli autori notano che, mentre i risultati clinici erano coerenti con studi randomizzati precedentemente riportati, le differenze di costo erano più robuste. Gli autori attribuiscono questo, almeno in parte, al loro studio che riflette maggiormente gli attuali modelli di pratica degli Stati Uniti al momento. Gli autori notano che i recenti sviluppi in entrambe le procedure di stenting e CABG sono stati incorporati nello studio in misura limitata a causa del follow-up a lungo termine dello studio.
Stent a rilascio di farmaci
Gli stent a rilascio di farmaci hanno ottenuto un’attenzione significativa a causa del loro potenziale di riduzione della restenosi e dei loro maggiori costi rispetto agli stent di metallo nudo.10-12 I dati sui costi degli stent a rilascio di farmaci provenienti da un sottostudio dello studio SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stent in Coronary Lesions) sono stati presentati alla 52a sessione scientifica annuale dell’American College of Cardiology (2003).11,12 In SIRIUS, 1058 pazienti (42% con malattia multivasale) con una lesione coronarica nativa di nuova diagnosi sono stati assegnati in modo casuale al trattamento PCI della lesione target con lo stent a rilascio di sirolimus Cypher o con uno stent di metallo nudo (1 o 2 stent per lesione target).13 Il sottostudio ha analizzato i costi e l’efficacia dei costi di queste procedure. I punti di arrivo economici del sottostudio includevano i costi in ospedale e a 1 anno. Il costo dello stent a rilascio di sirolimus è stato considerato pari a $3000 rispetto a $1000 per ogni stent di metallo nudo. I costi mediani per la procedura iniziale per lo stent a rilascio di sirolimus erano $2857 superiori a quelli per lo stent di metallo nudo (tabella 3). Tuttavia, a causa della differenza nella necessità di ripetere le procedure di rivascolarizzazione, i costi di 12 mesi di follow-up per gli stent di metallo nudo erano $2571 più alti rispetto agli stent a rilascio di sirolimus, risultando solo un costo totale di 1 anno leggermente superiore per gli stent a rilascio di sirolimus (una differenza di $309). Gli investigatori hanno concluso che lo stent a rilascio di sirolimus è altamente conveniente per la popolazione di destinazione dello studio e che longerstents e tecnica migliorata dovrebbe migliorare l’efficacia di costo dello stent.
Un recente modello economico dell’uso dello stent per il bilancio dell’anno fiscale 2003 dell’ospedale William Beaumont ha mostrato che l’ospedale perderà $3.8milioni come adotta stent a rilascio di farmaci.10 Le ipotesi chiave del modello includevano le seguenti: disponibilità commerciale nell’aprile 2003, disponibilità di stent in diametri da 2,5 a 4,0 mm, 1,43 stent per caso (uso corrente), aumento delle entrate del gruppo diagnostico di 1800 dollari per i codici degli stent a rilascio di farmaco, riduzione del 10% del volume chirurgico, riduzione del 50% degli interventi di coronaroprestenosi, 3500 dollari per stent a rilascio di farmaco e uso del 50%. I lossstems previsti da meno revascularizationprocedures ripetute più meno CABGs con conseguente meno entrate, mentre allo stesso tempo costsincrease fornitura a causa dei costi di drug-elutingstents. Si riconosce che le preoccupazioni di costo hanno rallentato l’accettazione degli stent a rilascio di farmaco in Europa e che una situazione simile può verificarsi negli Stati Uniti.10
Di particolare interesse per i pagatori può essere un modello sviluppato per proiettare l’impatto degli stent a rilascio di farmaco sui singoli hospitalbudgeting.14 Sulla base di PTCA e CABG dati di costo e rimborso per 214 000 pazienti da 198 ospedali in 7 stati e sulle aspettative che gli stent a rilascio di farmaci diminuiranno le procedure PTCA ripetute, saranno ampiamente adottati e ridurranno l’uso di CABG, è stato stimato che le organizzazioni di cura gestite potrebbero fornire un sollievo “neutrale al bilancio” agli ospedali di circa $3600 per caso di stent a rilascio di farmaci.
Discussione
I più recenti articoli pubblicati sui costi della rivascolarizzazione sono stati rivisti sulla base dei risultati e dei costi derivati negli Stati Uniti. I costi per la PCI nella malattia monovascolare sono inferiori ai costi per la PCI nella malattia multivaso. Anche se i costi iniziali stimati sono inferiori per PCI multivaso (con o senza stenting) rispetto a CABG, i costi a lungo termine e i costi della vita sono simili. Gli stent a rilascio di farmaci hanno il potenziale per modificare il trattamento e l’economia in modo drammatico, anche se è troppo presto per trarre conclusioni definitive sui loro costi.
Le procedure di rivascolarizzazione, tra cui CABG e PCI con o senza stenting, sono costose, e le nuove tecnologie hanno il potenziale per influenzare le organizzazioni di assistenza gestita in modo sostanziale. Tuttavia, i dati di costo non sono solo difficili da interpretare, ma devono anche essere inseriti in un contesto adeguato, in particolare se i confronti devono essere fatti. È importante che il contesto di qualsiasi analisi dei costi per le procedure di rivascolarizzazione includa la popolazione di pazienti, la durata del follow-up, le pratiche di trattamento nel paese o nella regione in esame, il tipo di studio su cui si basano i risultati e l’attuale stato dell’arte del trattamento, tra gli altri.2-4,6-9
Gli esempi più evidenti sono quelli dello studio di Weintraub et al.7 I pazienti del gruppo randomizzato e del gruppo di registro sono complessivamente simili nelle caratteristiche di base e negli esiti a lungo termine, anche se all’interno del gruppo di registro i pazienti più malati avevano maggiori probabilità di essere sottoposti a CABG. I costi medi del gruppo di registro PTCA sono inferiori a quelli del gruppo PTCA randomizzato per il ricovero iniziale, i costi totali a 3 anni e i costi totali a 8 anni, mentre il contrario è vero per i gruppi CABG. Ciò è probabilmente dovuto alla distorsione della selezione dei pazienti, in quanto i pazienti del registro più malati sono stati trattati con CABG, rendendo i costi del registro CABG più alti dei costi randomizzati CABG, e i pazienti del registro meno malati sono stati trattati con PTCA, rendendo i costi del registro PTCA inferiori ai costi randomizzati PTCA.Inoltre, mentre i costi medi del gruppo di registro per PTCA sono 48% a 58% di quelli ofCABG agli intervalli di tempo, i costi a lungo termine nei gruppi randomizzati sono comparabili a 8 anni probabilmente a causa di rivascolarizzazioni ripetute necessarie per i pazienti sottoposti a PTCA iniziale.
I risultati relativi ai costi di Weintraub e colleghi possono essere in contrasto con i risultati di Reynolds e colleghi.9 Anche se Reynolds e colleghi non hanno trovato differenze significative nei risultati di mortalità su un follow-up medio di 2,8 anni e che i pazienti PCI hanno richiesto più frequenti ripetizioni di vascolarizzazione, la differenza nei costi di stenting multivaso rispetto a CABG era statisticamente significativa al ricovero iniziale e a 2 anni in favore dello stenting multivaso.E ‘possibile che Reynolds e colleagues’stenting e CABG costi wouldconverge in un lungo periodo, come è stato il caso con i risultati randomizzati da Weintrauband colleghi, o che i progressi come CABG minimamente invasivo, non riflette nessuno dei due studi, causerebbe costi di convergere su un termine più breve. Tuttavia, ci sono notevoli differenze nei metodi di Reynolds et alstudy che possono sostenere una differenza sostenuta nei costi. Per esempio, tutti i pazienti PCI sono stati trattati con stenting, whilestenting è rappresentato solo in misura limitata nello studio Weintraub et al. Questa è una considerazione importante dato che oggi, dal 70% al 90% delle PCI comporta il posizionamento di 1 o più stent, con conseguente miglioramento della sicurezza della procedura e riduzione dei tassi di restenosi rispetto all’angioplastica con palloncino.1 Inoltre, mentre le caratteristiche di base dei pazienti erano simili tra i gruppi nello studio Reynoldset al, simile ai gruppi randomizzati dello studio Weintraub et al, molti pazienti sono stati sottoposti a PCI immediatamente dopo l’angiografia coronarica diagnostica e questo ha comportato una procedura di cateterizzazione diagnostica in meno e una riduzione della durata della degenza pre-procedura per molti pazienti, che forse riflette maggiormente le pratiche del mondo reale. Le differenze di costo nello stenting rispetto al CABG nello studio di Reynolds et al possono essere smorzate per gli stent a rilascio di farmaci dato il loro aumento dei costi, o possono essere migliorate a causa delle procedure di rivascolarizzazione ripetute, se viste nel contesto dello stato dell’arte del trattamento oggi. Infine, the2 studi utilizzati diversi approcci per derivare i costi, che possono influenzare comparisonefforts.
Gli esempi di problemi notati abovebecome ancora più importante quando si confrontano i risultati correlati al costo tra geographies.A numero di costo articoli basati suEuropean outcomes e costo data15-17 sono ampiamente citato in letteratura; tuttavia, questi non possono essere rilevanti per US audiencebecause di diversi modelli di pratica andresource costs.9 La variazione dei modelli di pratica può limitare l’applicabilità delle analisi di costo e costo-efficacia.
Particolare preoccupazione nella valutazione dei costi di rivascolarizzazione è come bilanciare i risultati a lungo termine e i dati di costo con le procedure in fase di rapido miglioramento e avanzamento tecnologico. L’onere sull’assistenza gestita dalla tecnologia e dagli avanzamenti della procedura può aumentare se questi avanzamenti vengono ad un prezzo premium o aumentano il volume di utilizzo. Tuttavia, i premi e l’aumento del volume possono essere compensati se questi progressi sono in grado di risparmiare risorse e costi.
Anche gli studi pubblicati di recente includono dati a lungo termine da periodi durante i quali gli stent stavano appena iniziando ad essere adottati.Tuttavia, come precedentemente notato, si stima che il 70% al 90% delle angioplastiche attuali comportino l’inserimento di 1 o più stent, ed è possibile che molti o la maggior parte degli stent saranno stent a rilascio di farmaco in un futuro molto prossimo. Recenti modelli clinici ed economici, come quelli di O’Neill e Leon,10 e Chumer e colleghi,14 forniscono informazioni sul potenziale impatto degli stent a rilascio di farmaco sugli ospedali. Sebbene non siano stati presi in considerazione nella nostra revisione originale della letteratura a causa della sua recente pubblicazione, i dati di un modello informatico di transizione dello stato di malattia hanno simulato le conseguenze cliniche ed economiche 5 anni dopo l’introduzione degli stent a rilascio di farmaco negli ospedali. I risultati hanno mostrato che l’introduzione di questi stent cambierebbe un profitto annuale di 2,29 milioni di dollari (dollari del 2003) in una perdita di 5,41 milioni di dollari nel primo anno e di 6,38 milioni di dollari in perdite annuali negli anni successivi, sulla base di un volume annuale di 3112 pazienti con l’85% delle procedure con stent a rilascio di farmaco nell’anno 1, e assumendo i cambiamenti proposti nella politica di rimborso di Medicare.18 Questo dirotterebbe oltre 28 milioni di dollari dall’ospedale in un periodo di 5 anni.
Le procedure di rivascolarizzazione sono costose, e le differenze di costo a breve termine nelle procedure possono scomparire se considerate a lungo termine. I dati di costo recenti non riflettono probabilmente le attuali pratiche di trattamento, data la rapida innovazione nelle procedure di rivascolarizzazione e la tecnologia e il ritardo nella pubblicazione dei dati di costo che riflettono questi progressi. È comune che medici e pagatori cerchino di prendere decisioni cliniche informate con un occhio al contenimento dei costi. I costi delle procedure devono essere compresi e collocati nel contesto appropriato.
Un limite a questa revisione è che i costi discussi potrebbero non riflettere i costi del mondo reale. La maggior parte dei costi citati sono basati sull’utilizzo di risorse da studi clinici guidati da un protocollo. Gli studi clinici spesso richiedono l’utilizzo di risorse che possono non essere reflectiveof pratica del mondo reale. Questo è importante per i pagatori che si basano su tali dati di costo per prendere decisioni informate.
Riconoscimento
La presente revisione è stata sostenuta da CVTherapeutics, Inc.
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