Ricostruzione della parete addominale

Anatomia della parete addominale anteriore

Gli strati anatomici della parete addominale includono pelle, tessuto sottocutaneo, fascia superficiale, fascia profonda, muscoli, fascia extraperitoneale e peritoneo. Questa anatomia può variare rispetto alle diverse regioni topografiche dell’addome. La principale fonte di integrità strutturale e di forza della parete addominale è fornita dallo strato muscolo-fasciale. I principali muscoli addominali appaiati comprendono i muscoli obliqui esterni, i muscoli obliqui interni, i muscoli trasversali dell’addome e i muscoli retti dell’addome e le loro rispettive aponeurosi, che sono interdigitate tra loro, e forniscono forza e protezione ai visceri della parete addominale. L’integrità della parete addominale è essenziale non solo per proteggere le strutture viscerali, ma anche per stabilizzare il tronco e per aiutare il movimento del tronco e la postura.

Sistema scheletrico

L’anatomista August Rauber dell’inizio del XIX secolo descrisse la grande lacuna nel sistema scheletrico tra i bordi inferiori del torace e il bordo superiore del bacino come lacuna sceleti sternopubica. Questa lacuna è chiusa dai muscoli addominali e dalle loro aponeurosi. Il sistema scheletrico, che è relativamente fisso, fornisce punti di attacco per i tessuti molli e i muscoli della parete addominale. L’anatomia scheletrica dell’addome consiste nel processo xifoideo, le cartilagini costali delle costole 7-10, le costole fluttuanti 11 e 12, le vertebre L1-L5, le creste iliache, la spina iliaca anteriore superiore (ASIS), il tubercolo pubico/cresta pubica, e la sinfisi pubica. La struttura muscoloaponeurotica della parete addominale è attaccata alle costole superiormente, alle ossa del bacino inferiormente e alla colonna vertebrale posteriormente.

Fascia superficiale

La fascia superficiale della parete addominale è divisa in uno strato superficiale e uno profondo. Può essere sottile come mezzo pollice o meno o spesso come 6 pollici o più. Sopra l’ombelico, la fascia superficiale consiste in un singolo strato. Sotto l’ombelico, la fascia si divide in 2 strati: la fascia Camper (uno strato grasso superficiale) e la fascia Scarpa (uno strato membranoso profondo). Il fascio neurovascolare epigastrico superficiale si trova tra questi 2 strati. Il grasso sottocutaneo addominale, che è separato dalla fascia Scarpa, ha uno spessore molto variabile. La rilevanza clinica di questa anatomia è apprezzata quando si progettano lembi di arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA). Il lembo SIEA è stato utilizzato come lembo peduncolato per la ricostruzione della mano o come lembo libero nella ricostruzione del seno.

Fascia profonda

La fascia profonda è uno strato sottile e resistente che circonda ed è aderente ai muscoli addominali sottostanti. Ogni muscolo addominale ha una componente aponeurotica che contribuisce alla fascia profonda. I singoli muscoli addominali sono descritti di seguito.

Fascia subserica e peritoneale

La fascia subserica è anche conosciuta come fascia extraperitoneale e serve a legare il peritoneo alla fascia profonda della parete addominale o al rivestimento esterno del tratto gastrointestinale. Può ricevere nomi diversi a seconda della sua posizione (per esempio, fascia trasversale quando è profonda a quel muscolo, fascia psoas quando è vicino a quel muscolo, fascia iliaca). Il peritoneo è una membrana sottile (spessa una cellula) che riveste la cavità addominale. È utile negli sforzi ricostruttivi perché fornisce uno strato tra l’intestino e la rete. Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato l’utilità del lembo retto sottile, flessibile e foderato di peritoneo nelle ricostruzioni delle pareti vaginali.

Strato muscolo-fasciale

La parete addominale comprende 5 muscoli accoppiati (3 muscoli piatti, 2 muscoli verticali). I 3 muscoli piatti sono l’obliquo esterno, l’obliquo interno e il trasverso addominale. La struttura a 3 strati, combinata con ampie aponeurosi, lavora in modo sincinetico non solo per proteggere i visceri addominali ma anche per aumentare la pressione addominale, che facilita la defecazione, la minzione e il parto. I 2 muscoli verticali sono il retto addominale e il piramidale. La fusione degli strati fasciali di questi muscoli forma 3 linee fasciali distinte: la linea alba e 2 linee semilunari. La linea alba è formata dalla fusione di entrambe le guaine del retto sulla linea mediana, mentre le linee semilunari sono formate dall’unione delle aponeurosi dell’obliquo esterno, dell’obliquo interno e del trasverso addominale ai bordi laterali dei muscoli retti dell’addome.

Obbliquo esterno

Il muscolo obliquo esterno è il più grande e spesso dei muscoli piatti della parete addominale. Ha origine dalle 8 costole inferiori, si interseca con i lembi del latissimus dorsi e del serratus anterior, e scorre inferiormente-medialmente, attaccandosi tramite la sua aponeurosi centralmente alla linea alba. Inferiormente, l’aponeurosi obliqua esterna si ripiega su se stessa e forma il legamento inguinale tra l’ASIS e il tubercolo pubico. Medialmente al tubercolo pubico, l’aponeurosi obliqua esterna è attaccata alla cresta pubica. Viaggiando superiormente alla parte mediale del legamento inguinale, un’apertura nell’aponeurosi forma l’anello inguinale superficiale. L’innervazione dell’obliquo esterno deriva dai 6 rami primari anteriori toracici inferiori e dal primo e secondo ramo anteriore lombare.

Obliquo interno

Il muscolo obliquo interno ha origine dalla porzione anteriore della cresta iliaca, dalla metà laterale a due terzi del legamento inguinale, e dall’aponeurosi posteriore del muscolo trasverso addominale. Le fibre dell’obliquo interno corrono superiormente-anteriormente ad angolo retto con l’obliquo esterno e si inseriscono sulle cartilagini delle 4 coste inferiori. Le fibre anteriori diventano aponeurotiche intorno alla nona cartilagine costale.

Al bordo laterale del muscolo retto addominale e sopra la linea arcuata, l’aponeurosi si divide anteriormente e posteriormente per racchiudere il muscolo retto e formare le guaine del retto. Tuttavia, al di sotto della linea arcuata, l’aponeurosi obliqua interna non si divide, risultando in una guaina del retto posteriore assente. Le fibre aponeurotiche inferiori si inarcano sul cordone spermatico, passano attraverso il canale inguinale e poi scendono posteriormente all’anello superficiale per attaccarsi alla cresta pubica. Le fibre tendinee mediali più inferiori si fondono con le fibre aponeurotiche del muscolo trasverso addominale per formare il tendine congiunto, che si inserisce anch’esso sulla cresta pubica.

Trasversus abdominis

Il muscolo trasverso addominale è il più interno dei 3 muscoli addominali piatti. Le fibre del trasverso addominale hanno un andamento prevalentemente orizzontale. Ha 2 origini carnose e 1 origine aponeurotica. La prima origine carnosa proviene dai tre quarti anteriori della cresta iliaca e dal terzo laterale del legamento inguinale, mentre la seconda origine proviene dalla superficie interna delle 6 cartilagini costali inferiori dove si interdigitano con le fibre del diaframma. Tra le 2 origini carnose si trova l’origine aponeurotica dai processi trasversi delle vertebre lombari. Queste fibre si dirigono medialmente verso il bordo laterale del muscolo retto. Da circa 6,6 cm inferiore al processo xifoideo fino alla linea arcuata, l’inserzione è aponeurotica e contribuisce alla formazione della guaina posteriore del retto.

Retto addominale

I muscoli retti addominali sono muscoli appaiati, lunghi, simili a cinghie e sono i principali muscoli verticali della parete addominale anteriore. Il retto addominale è interrotto per tutta la sua lunghezza da 3-4 iscrizioni tendinee, tutte aderenti alla guaina del retto anteriore e separate dalla linea alba. Queste iscrizioni possono essere visualizzate esternamente in un individuo ben sviluppato, secondariamente ai legamenti fasciocutanei.

Il tendine mediale del retto addominale ha origine dalla sinfisi pubica e il tendine laterale del retto addominale ha origine dalla cresta pubica. Si inserisce sulle superfici anteriori della quinta, sesta e settima cartilagine costale e del processo xifoideo. Il bordo laterale di ogni muscolo retto e la sua guaina si fondono con l’aponeurosi dell’obliquo esterno per formare la linea semilunare. Il muscolo retto addominale funziona come tensore della parete addominale e flessore delle vertebre. Inoltre, questo muscolo aiuta a stabilizzare il bacino durante la deambulazione, protegge i visceri addominali e aiuta nell’espirazione forzata.

La guaina del retto è un compartimento forte e semifibroso che ospita i muscoli retti, i vasi epigastrici superiori e inferiori e i 5 nervi intercostali e sottocostali inferiori. È formato dall’intreccio di fibre aponeurotiche dei 3 muscoli addominali piatti. La guaina del retto anteriore è l’unione dell’aponeurosi obliqua esterna e lo strato anteriore dell’obliquo interno. La guaina posteriore del retto è composta dallo strato posteriore dell’aponeurosi obliqua interna, dall’aponeurosi del trasverso addominale e dalla fascia trasversale. Superiormente al margine costale, la guaina del retto posteriore è assente perché il muscolo obliquo interno è attaccato al margine costale e il trasverso addominale scorre internamente alle cartilagini costali.

Piramidale

La piramidale è un piccolo muscolo triangolare situato anteriormente all’aspetto inferiore del retto addominale; la piramidale è assente in circa il 20% della popolazione. Il piramidale ha origine dal corpo del pube direttamente inferiore all’inserzione del retto addominale e si inserisce nella linea alba inferiore all’ombelico per aiutare nella stabilizzazione della linea mediana inferiore.

Linea arcuata

Sopra la linea arcuata, la fascia anteriore del retto esiste anteriormente al muscolo retto, e la fascia posteriore del retto è posteriore al muscolo retto. Sotto la linea arcuata, le 3 aponeuree si fondono insieme per formare esclusivamente la guaina del retto anteriore, con poca o nessuna guaina posteriore. La linea arcuata si trova generalmente a 2 dita dall’ombelico a metà strada tra l’ombelico e il pube. Tuttavia, alcuni rapporti in letteratura affermano che la linea arcuata è più vicina al 75% della distanza tra la cresta pubica e l’ombelico o 1,8 cm superiore all’ASIS.

Linea alba

La linea alba è la fusione della fascia rettale anteriore e posteriore; si trova nella linea media addominale, tra i muscoli retti, dallo xifoide al pube. La linea alba è una composizione tridimensionale di fibre tendinee dei muscoli della parete addominale. Le inserzioni della linea mediana di queste fibre giocano un ruolo significativo nella stabilizzazione della parete addominale. L’aspetto craniale è attaccato al processo xifoideo, mentre, caudalmente, si inserisce alla sinfisi pubica.

Linea semilunare

La linea semilunare può essere vista come una coppia di impressioni lineari nella pelle che corrispondono ai bordi più laterali del retto addominale. Queste linee sono visibili in una persona fisicamente in forma ma oscurate in una persona obesa. Sono formate dalla fascia di aponeurosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso addominale.

Approvvigionamento e innervazione vascolare

Il piano tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso addominale contiene le strutture neurovascolari che forniscono i muscoli addominali. I vasi epigastrici profondi superiori e inferiori entrano nel muscolo retto superiormente e inferiormente. I vasi transperitoneali entrano nel retto nella regione periombelicale. La parete addominale riceve il suo apporto di sangue dai vasi cutanei diretti e dai vasi perforanti muscolocutanei. Le 2 suddivisioni dei perforatori decorrono medialmente e lateralmente. Il ramo laterale è di solito il ramo dominante e contiene la maggior parte dei vasi perforanti. I perforatori fasciocutanei laterali perforano le aponeure dei muscoli obliqui interni ed esterni. Possono passare attraverso la linea alba ed emergere sulla faccia laterale del retto addominale.

El-Mrakby et al hanno eseguito microdissezioni per analizzare l’anatomia vascolare della parete addominale anteriore. Hanno concluso che i perforatori muscolocutanei sono i principali fornitori di sangue alla parete addominale anteriore. Inoltre, i vasi sono stati ulteriormente classificati in perforatori grandi (diretti) o piccoli (indiretti). I perforatori indiretti hanno generalmente un diametro inferiore a 0,5 mm e terminano nello strato profondo del grasso sottocutaneo. Al contrario, i perforatori diretti hanno un diametro superiore a 0,5 mm e si sviluppano nel plesso sottocutaneo per alimentare il grasso sottocutaneo superficiale e la pelle. Inoltre, El-Mrakby et al hanno descritto l’area laterale e inferiore all’ombelico come l’area con la più ricca concentrazione di vasi perforatori. Questa rete vascolare permette disegni multipli di lembi che possono incorporare uno o più vasi perforatori.

Uno studio di Huger et al ha classificato l’apporto di sangue vascolare della parete addominale in 3 zone semplici per l’addominoplastica.

La zona I è definita dalla metà dell’addome ed è fornita principalmente dall’arcata epigastrica profonda. Quando l’arteria toracica interna passa dietro le cartilagini costali per entrare nella parete addominale, dà origine all’arteria epigastrica superiore. Questo vaso entra poi nell’addome e viaggia sotto la superficie della guaina del retto posteriore. L’arteria epigastrica superiore si unisce all’arteria epigastrica inferiore profonda attraverso una serie di vasi strozzati all’interno del retto sopra l’ombelico.

La zona II è definita dall’addome inferiore ed è fornita da rami dell’arcata epigastrica e dall’arteria iliaca esterna. L’apporto di sangue superficiale alla fascia è fornito dalle arterie epigastrica e pudenda superficiale. Entrambe queste arterie hanno origine dall’arteria femorale. L’arteria circonflessa iliaca profonda ha origine dall’iliaca esterna e corre in profondità verso tutti i muscoli addominali per fornire l’apporto di sangue alla zona della spina iliaca anteriore; essa perfora anche tutti e 3 i muscoli della parete addominale laterale e fornisce un notevole perforatore muscolocutaneo.

La zona III comprende i fianchi e l’addome laterale. L’apporto di sangue a quest’area proviene dalle arterie intercostali, sottocostali e lombari. I vasi intercostali lasciano la gabbia toracica ed entrano nella parete addominale tra i muscoli addominali trasversali e obliqui interni, dove si anastomizzano con i rami laterali dell’arteria epigastrica superiore e inferiore profonda.

L’innervazione sensoriale dell’addome deriva dalle radici dei nervi da T7 a L4. Questi nervi viaggiano nel piano tra i muscoli obliqui interni e il trasverso dell’addome. L’innervazione motoria è fornita dai nervi intercostale, sottocostale, ilioipogastrico e ilioinguinale. Questi nervi devono essere preservati durante la ricostruzione della parete addominale per mantenere la sensazione della parete addominale e la funzione muscolare.

Vedi Regioni e piani dell’addome per ulteriori informazioni.