Ricostruzione della parete addominale

Negli ultimi dieci anni ci sono stati notevoli progressi nel trattamento delle grandi ernie della parete addominale con un contemporaneo aumento esponenziale del numero e del tipo di materiali protesici disponibili per la riparazione. La gestione è cambiata poco, tuttavia, con le uniche due opzioni di riparazione chirurgica o di trattamento conservativo che sono polarmente opposte. Per molti pazienti il trattamento conservativo con un indumento di supporto è inaccettabile a causa dei sintomi di dolore, disagio, aspetto fisico e limitazioni dello stile di vita che soffrono.

Storicamente molti di questi pazienti sono stati trattati in modo conservativo a causa delle preoccupazioni per la grandezza dell’operazione, il rischio di complicazioni e francamente perché molti chirurghi non avevano la competenza per affrontare problemi così difficili (Figura 1). Questa situazione sta cambiando sempre di più man mano che più chirurghi generali acquisiscono familiarità con le tecniche di ricostruzione della parete addominale. I principi di una ricostruzione di successo includono l’approssimazione senza tensione di tessuti ben vascolarizzati, la ricostruzione della linea alba (il tendine centrale dell’addome), con o senza separazione dei componenti, il rinforzo della riparazione con una protesi adatta e la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico.

Questi principi sono stati ben stabiliti nell’ambito della chirurgia plastica e descritti da Ramirez 25 anni fa (Ramirez et al, 1990) ma vengono sempre più adattati e utilizzati nella pratica chirurgica generale. La spiegazione di ciò è semplice; le ernie della parete addominale complicano tra l’11 e il 23% di tutte le laparotomie (Cengiz e Israelsson, 1998; Cassar e Munro, 2002; Fink et al, 2014). Inoltre, l’ernia incisionale rimane una causa significativa di morbilità e un peso per le risorse del nostro sistema sanitario. Il gran numero di tecniche descritte in letteratura per la riparazione delle ernie incisionali suggerisce che nessuna singola tecnica si è distinta come significativamente migliore di qualsiasi altra. I tassi di recidiva riportati di oltre il 10% sono inaccettabili. In una revisione comparativa e retrospettiva di oltre 400 operazioni in un periodo di 25 anni, Langer et al (2005) hanno stimato che il fattore prognostico più importante è l’esperienza del chirurgo che opera. È ovvio, quindi, che qualsiasi chirurgo generale che contempli la ricostruzione della parete addominale deve avere la padronanza di tutti i seguenti elementi: conoscenza dei materiali protesici, sia sintetici che biologici, e quando e dove usarli, separazione anteriore e posteriore dei componenti, dispositivi di chiusura assistita da vuoto e quando coinvolgere un chirurgo plastico.

Prevenire è ovviamente meglio che curare. L’ernia incisionale e l’infezione del sito chirurgico sono significativamente ridotte utilizzando una tecnica di chiusura fastidiosa della linea mediana con una sutura continua 2/0, a lento assorbimento, ottenendo un rapporto sutura-lunghezza della ferita di 4:1 che evita efficacemente una tensione indebita del tessuto (Millbourn et al, 2009).

Riduzione del rischio

La valutazione preoperatoria e la riduzione del rischio si sono evolute negli ultimi dieci anni e sono essenziali per garantire il successo della riparazione chirurgica di grandi difetti della parete addominale. Ogni chirurgo che prende in considerazione una riparazione della parete addominale deve avere un apprezzamento della grandezza e della gamma di tecniche chirurgiche necessarie per riparare questi difetti e il potenziale di danni significativi. Deve comprendere l’impatto delle comorbilità sui tassi di recidiva e, insieme alla clinica di valutazione preoperatoria e all’anestesista, condurre una valutazione dettagliata per identificare potenziali strategie di riduzione del rischio. La gestione di fattori preoperatori come l’obesità, il fumo e il diabete sia nella causa che nella recidiva delle ernie incisionali è essenziale. Il rischio di recidiva dopo la riparazione dell’ernia addominale aumenta con l’aumentare dell’indice di massa corporea. I pazienti con un indice di massa corporea di 50 kg/m2 o superiore hanno un rischio inaccettabilmente elevato di recidiva dell’ernia (Martindale e Deveney, 2013). Altri fattori come il controllo glicemico perioperatorio per ridurre l’infezione del sito chirurgico e la cessazione preoperatoria del fumo almeno 30 giorni prima dell’intervento hanno dimostrato di dimezzare il rischio di complicazioni totali.

La tomografia computerizzata preoperatoria dell’addome e della pelvi è essenziale nella pianificazione della tecnica più appropriata per la ricostruzione della parete addominale. Permette di valutare le dimensioni, il numero e la relazione dei difetti della parete addominale e dei sacchi di ernia con i visceri e la muscolatura della parete addominale. La tomografia computerizzata aiuta anche a identificare la posizione e le dimensioni della/e rete/i protesica/e posizionata/e in precedenza e qualsiasi infezione o tratto di seno associato (Figura 2). Infine, può essere utilizzata per valutare la perdita di dominio calcolando il volume dell’ernia come percentuale del volume della cavità peritoneale. Questo dà un valore alla quantità di visceri esistenti al di fuori della loro normale residenza. Valori uguali o superiori al 20% predicono problemi postoperatori di sindrome compartimentale addominale e imbarazzo respiratorio se il contenuto dell’ernia dovesse essere sostituito nel compartimento peritoneale.

Tecniche aperte

Riparazione con sutura

Riparazione con sutura semplice

La guarigione efficace della ferita per intenzione primaria richiede l’approssimazione senza tensione di bordi della ferita puliti e ben vascolarizzati. Le ernie solitarie che hanno un diametro inferiore a 2 cm dovrebbero essere chiuse principalmente con una sutura lenta o non assorbibile. Non ci sono prove che suggeriscano che la tecnica Mayo di sovrapposizione dei bordi fasciali nelle ernie ombelicali aumenti o migliori la resistenza della riparazione e in effetti può indebolirla (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Difetti più grandi di 3 cm non permettono una semplice riparazione tramite sutura e richiedono un rinforzo con una rete adatta con una sovrapposizione di 5 cm dei bordi fasciali.

Tecnica di sutura vicino e lontano

Questa tecnica di sutura che allevia la tensione (Malik e Scott, 2001) è stata usata per approssimare i bordi fasciali ampiamente separati. Alternando piccoli e grandi morsi di guaina sui lati opposti del difetto, una sutura a materasso verticale modificata può essere inserita per ottenere la chiusura della linea mediana. L’attrattiva di questa tecnica di chiusura nelle ferite contaminate o sporche è che evita l’uso di una rete protesica e la possibilità di una successiva infezione della rete. Inizialmente ritenuta una tecnica robusta, la sola riparazione con sutura senza rinforzo della rete è associata a tassi di recidiva inaccettabili, superiori al 50%, in un follow-up a lungo termine (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Ci sono prove contrastanti riguardo ad altre morbilità associate, tra cui la formazione di sieroma, che è probabilmente del 4% (Shukla et al, 2005).

Suture a tensione profonda

Di solito usate solo nella situazione estrema di un addome scoppiato, questa tecnica utilizza una serie di suture interrotte, non assorbibili, passate attraverso tutti gli strati della parete addominale anteriore, a 2-4 cm dai bordi della ferita. Le suture vengono poi fatte passare attraverso brevi sezioni di tubi di drenaggio sulla superficie della ferita prima di legarle sotto tensione per evitare di danneggiare la pelle sottostante. Secondo l’opinione degli autori non c’è posto per questa tecnica in quanto non ha una base di prove, di solito fallisce, genera terribili cicatrici cutanee e causa necrosi da pressione del muscolo sottostante rendendo la successiva riparazione definitiva notevolmente più difficile.

Riparazione con mesh protesica

Tecnica inlay

Il metodo inlay non si avvicina ai bordi fasciali e pone la mesh protesica nella cavità peritoneale a diretto contatto con i visceri sottostanti dove può formare ampie aderenze. La rete ha quindi il potenziale di erodere nell’intestino e produrre un’infezione cronica della rete associata a una fistola enterocutanea. Questa è spesso la posizione preferita per la riparazione laparoscopica dell’ernia (vedi sotto) e di conseguenza le protesi più recenti sono state create con barriere anti-adesione per minimizzare questo rischio. In un confronto retrospettivo delle tecniche inlay, sublay e onlay, l’inlay è stato di gran lunga il peggiore, con un tasso di recidiva del 44% e due pazienti su 23 che hanno sviluppato una fistola (De Vries Reilingh et al, 2004). Le tecniche aperte di intarsio non sono raccomandate di routine.

Tecnica onlay

La tecnica onlay è la procedura più semplice in cui una rete posta nello spazio sottocutaneo prefasciale rinforza la chiusura. La rete è ancorata direttamente alla fascia sottostante con suture ed è versatile, permettendo la riparazione di difetti della parete addominale laterale. Grazie alla sua semplicità è stata ampiamente adottata e un rapporto iniziale ha suggerito tassi di recidiva a 5 anni relativamente bassi del 15% (San Pio et al, 2003). Una revisione sistematica di soli due studi randomizzati controllati adeguati non ha identificato una differenza nei tassi di recidiva tra le tecniche onlay e sublay, ma ha suggerito un aumento del rischio di sieroma con la prima (Den Hartgog et al, 2008). Tuttavia, una meta-analisi più recente ha dimostrato un tasso di recidiva e di infezione inferiore con la tecnica sublay (Timmermans et al, 2014).

Tecnica sublay (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus repair)

La tecnica sublay prevede il posizionamento di una rete sulla guaina rettale posteriore chiusa e sul peritoneo. I muscoli retti dell’addome vengono poi riportati nella loro posizione anatomica e la guaina anteriore viene chiusa, ricostruendo la linea alba. La rete è effettivamente racchiusa in una tasca fasciale. È comprensibilmente la riparazione tecnicamente più impegnativa dei tre approcci aperti. È stata resa popolare da tre chirurghi indipendenti i cui nomi sono sinonimo di questa tecnica. Ha un track record superiore ed è stato adottato come approccio gold standard dall’American Hernia Society nel 2004. Lo spazio del retrectus è limitato, tuttavia, e come tale i difetti di ernia superiori a 10 cm non possono essere riparati solo con questo metodo perché non permette un’adeguata sovrapposizione della rete. Nel terzo inferiore della riparazione uno strato spesso tenue di peritoneo copre i visceri e questo è difficile da ricostruire quando si tratta di stomie e dei loro difetti associati. Infine, non è possibile utilizzare questo approccio per le ernie incisionali poste lateralmente. La tecnica sublay è il metodo di riparazione preferito dagli autori, ma è stata associata ad un tasso di recidiva fino al 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomia della parete addominale anteriore

Una conoscenza approfondita dell’anatomia della muscolatura addominale, della sua innervazione e dell’approvvigionamento di sangue è essenziale prima di tentare qualsiasi forma di ricostruzione complessa della parete addominale. Armato di questa conoscenza pratica, il chirurgo può creare una ricostruzione ben vascolarizzata, normalmente innervata e biomeccanicamente vantaggiosa. Un dettaglio anatomico esaustivo va oltre questa revisione, ma una breve panoramica è descritta di seguito.

Le strutture chiave in termini di anatomia operativa sono i due muscoli retti addominali orientati verticalmente che prendono origine dalla sinfisi pubica e si inseriscono nelle cartilagini costali della quinta-settima costola. Medialmente si fondono per formare la linea alba e la rottura di questa permette una trazione laterale non contrastata sul difetto da parte dei muscoli, aumentando le dimensioni di un’ernia mediana. Lateralmente si trovano tre muscoli a strati piatti, iniziando superficialmente con l’obliquo esterno, poi l’obliquo interno e lo strato più profondo il muscolo trasverso dell’addome. Tutti e tre i muscoli contribuiscono o si fondono per formare la guaina del retto; il numero varia nei terzi superiori, medi e inferiori dell’addome. Sul bordo dei retti, l’obliquo esterno e la guaina del retto si fondono per formare la linea semilunare, un punto di riferimento importante per la separazione delle componenti anteriori e posteriori.

Separazione anteriore delle componenti (Ramirez)

Si tratta di un rilascio fasciale dei muscoli retti addominali eseguendo una fasciotomia dell’aponeurosi obliqua esterna al bordo laterale di ogni retto e poi sezionando un piano tra le aponeurosi oblique esterne e interne. Permette fino a 10 cm di avanzamento mediale per ogni lembo. Può essere utilizzato per chiudere difetti centrali fino a 20 cm di grandezza, ma in pratica nell’addome superiore i difetti sono di solito più piccoli di questo a causa di una mobilizzazione più modesta limitata dagli attacchi man mano che si attraversa il margine costale. La linea mediana può anche essere rinforzata con una rete onlay o sublay. La separazione della componente anteriore richiede la creazione di grandi lembi lipocutanei bilateralmente per consentire la visualizzazione della linea semilunare e porta alla dissezione dei vasi sanguigni epigastrici profondi, lasciando la pelle addominale centrale senza il suo apporto di sangue. Questo può contribuire significativamente alla deiscenza e alla necrosi della ferita della linea mediana (Clarke, 2010).

Le tecniche per ridurre l’ischemia della ferita includono la conservazione dei vasi perforanti periombelicali eseguendo una fasciotomia chiusa (riparazione PUPS) e il rilascio laparoscopico (Cox et al, 2010). Ha anche lo svantaggio di indebolire la parete laterale nel punto di rilascio fasciale e la preferenza degli autori è di rinforzare questi punti deboli con una rete onlay suturata ai bordi fasciali per prevenire lo sviluppo di successive ernie laterali.

Dalla sua descrizione originale di Ramirez, è stata perfezionata molte volte e ha guadagnato un’ampia accettazione come tecnica che è relativamente facile da padroneggiare e chiude con successo la maggior parte dei difetti di ernia. Le complicazioni della ferita sono comuni – una significativa morbilità della ferita è stata riportata nel 24%, e l’ernia incisionale nel 18,2% dei 354 casi riportati nella più grande meta-analisi riportata fino ad oggi (De Vries Reilingh et al, 2004). Ha meno successo nel trattare ernie sottocostali, subxifoidee, sovrapubiche e posizionate lateralmente o difetti stomali. La separazione dei componenti può creare problemi particolari quando una ricostruzione gastrointestinale associata richiede la creazione di stomie attraverso una parete addominale che è stata indebolita o distorta dalla dissezione richiesta per la separazione dei muscoli obliqui esterni e interni. Non è chiaro se questo comporti un’incidenza significativamente maggiore di ernia parastomale, anche se ciò sembrerebbe certamente probabile.

Separazione posteriore delle componenti e rilascio del trasverso addominale (TAR)

Questa operazione inizia come una riparazione Rives-Stoppa-Wantz all’interno dello spazio del retroretto (Figura 3). Come descritto, questo spazio è limitato lateralmente dalla linea semilunare che impedisce un posizionamento soddisfacente della mesh, una sovrapposizione e una riparazione senza tensione per le ernie incisionali più grandi. L’allargamento di questo spazio può essere ottenuto attraverso l’estensione della dissezione preperitoneale, la formazione di un piano intramuscolare, o il rilascio del muscolo trasverso addominale (Figure 4-6) (Krpata et al, 2012). La divisione del trasverso rilascia la tensione del “cerchio” circonferenziale permettendo l’espansione della cavità addominale e un significativo avanzamento mediale della fascia del retto posteriore. Questo approccio consente il posizionamento di una protesi molto grande con ampia sovrapposizione, che può trattare le ernie incisionali al di fuori della linea mediana e quelle vicine ai margini ossei, ed è costantemente associato a tassi di recidiva ben inferiori al 10% (Pauli e Rosen, 2013). Le serie pubblicate mostrano tassi di complicazioni della ferita simili a quelli della separazione della componente anteriore, ma la gravità di queste complicazioni era inferiore.

Riparazione laparoscopica dell’ernia ventrale

L’approccio chirurgico ad accesso minimo può fornire tassi ridotti di infezione della ferita, degenze ospedaliere più brevi, dolore perioperatorio ridotto e ritorno più rapido al lavoro al costo di tempi operativi più lunghi rispetto alla chirurgia aperta. La riparazione laparoscopica dell’ernia ventrale differisce per il fatto che il dolore postoperatorio rimane un fattore significativo e gli attuali dati degli studi randomizzati controllati sono troppo eterogenei per confermare degenze ospedaliere più brevi. Una revisione della letteratura sull’ernia ventrale e incisionale laparoscopica in oltre 3000 pazienti ha mostrato che le due complicazioni più comuni erano la formazione di sieroma (5,45%) e il dolore postoperatorio (2,75%) (Bedi et al, 2007), mentre i tassi di cellulite della ferita o del porto riportati erano solo 1,56%. Una revisione Cochrane del 2011 non ha supportato la riparazione laparoscopica rispetto agli approcci aperti, ma ha dimostrato una riduzione di quattro volte delle infezioni della ferita (Sauerland et al, 2011). Il sacco dell’ernia viene solitamente lasciato in sede e di conseguenza la maggior parte dei pazienti sviluppa un sieroma post-operatorio, ma questo è spesso asintomatico e si risolve spontaneamente.

È interessante notare che solo il 27,4% di tutte le riparazioni di questo tipo vengono effettuate in laparoscopia (Colavita et al, 2012). La complessità della tecnica, la difficoltà di approssimare la linea mediana nei difetti più grandi e il rischio dell’1-3% di enterotomia accidentale, che è superiore a quello della riparazione aperta, possono essere tutti fattori rilevanti (LeBlanc et al, 2007). La tecnica prevede il posizionamento della mesh in posizione retrorettale, preperitoneale o intraperitoneale, rinforzando la parete addominale sul lato ad alta pressione del difetto con almeno 5 cm di sovrapposizione per consentire il ritiro della mesh. Il posizionamento di una rete intraperitoneale, anche con una barriera anti-adesione, può ancora portare ad adesioni intestinali nei punti di fissaggio e anche con l’interposizione omentale può interessare fino a un terzo dei pazienti (Bingener et al, 2004). Rimane la controversia sul ripristino dell’apposizione della linea mediana della muscolatura della parete addominale e la preoccupazione che colmare il divario possa aumentare il rischio di successive recidive. L’approccio laparoscopico è assolutamente controindicato nelle laparotomie d’emergenza che coinvolgono intestino strangolato e nei pazienti con coagulopatia, e relativamente controindicato nei pazienti con aderenze ostili, incarcerazione e perdita di dominio o campi infetti o contaminati. Una meta-analisi che confronta otto studi randomizzati controllati dopo la riparazione dell’ernia ventrale laparoscopica o aperta ha mostrato che i tassi di recidiva sono simili, rispettivamente del 3,4% e del 3,6% (Forbes et al, 2009).

Lembi miofasciocutanei

I lembi chirurgici plastici sono probabilmente meglio riservati a difetti di grandi dimensioni (>200 cm2) in pazienti in forma. Nella pratica degli autori sono riservati ai pazienti con perdita significativa di tessuto, come avviene dopo una fascite necrotizzante. I lembi peduncolati basati sull’arteria femorale circonflessa laterale, come il lembo laterale subtotale della coscia, sono tecnicamente impegnativi, ma permettono di sostituire virtualmente l’intera parete addominale (800 cm2). Questo lembo è un lembo miofasciocutaneo e permette la ricostruzione della pelle della parete addominale così come del muscolo, con un risultato cosmetico ragionevole (Figura 7). Il sito donatore di solito richiede la copertura con un innesto cutaneo diviso preso dalla coscia controlaterale. La complessità e gli alti tassi di complicazione associati a tali procedure probabilmente limitano la loro applicabilità a centri specializzati (Lambe et al, 2012).

Conclusioni

La letteratura dimostra una notevole variazione e tassi di recidiva spesso inaccettabili per la ricostruzione della parete addominale, superiori al 10%, dimostrando al tempo stesso che la competenza chirurgica è associata a risultati migliori. Ne consegue che il chirurgo che opera è addestrato in una serie di tecniche di ricostruzione della parete addominale, soprattutto perché non tutte le ernie possono essere riparate allo stesso modo. La ricostruzione della parete addominale è associata a un significativo tasso di complicanze che comprende principalmente la morbilità della ferita che di per sé richiede una gestione esperta.

Punti chiave

• La valutazione preoperatoria, la pianificazione e la riduzione del rischio sono essenziali per garantire buoni risultati.

• La tomografia computerizzata dovrebbe essere considerata per tutti i pazienti sottoposti a ricostruzione della parete addominale.

• I difetti maggiori di 3 cm dovrebbero essere rinforzati con una rete protesica.

• I principi di una riparazione di successo includono la protezione dei visceri, la ricostruzione della linea alba e il posizionamento della rete protesica retrorettale con una sovrapposizione minima di 5 cm della riparazione.

• Ogni chirurgo che esegue la ricostruzione della parete addominale dovrebbe essere addestrato in una serie di tecniche, compresa la separazione dei componenti.

Conflitto di interessi: Mr N Stylianides – nessuno; Mr DAJ Slade riceve onorari educativi da Cook.