Risultati clinici a lungo termine dopo discectomia e fusione cervicale anteriore a 3 e 4 livelli

Discussione

Le ACDF a 3 e 4 livelli sono procedure meno comuni, anche nei centri spinali ad alto volume. In uno studio di 888 pazienti sottoposti a ACDF in un istituto di cura terziario, l’81% dei pazienti è stato sottoposto a ACDF a 1 o 2 livelli, 137 pazienti (15,4%) a ACDF a 3 livelli e solo 29 pazienti (3,3%) a ACDF a 4 livelli.4 Ad oggi, tuttavia, i tassi di morbilità e il rischio di pseudoartrosi dopo ACDF a 3 o 4 livelli rimangono controversi.2,15

In uno studio prospettico di Bolesta et al. su 15 pazienti sottoposti a ACDF a 3 o 4 livelli con una placca anteriore unicorticale (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) e autograft di cresta iliaca, il tasso di non unione in almeno un livello era del 53%.2 Tutti i pazienti in quella serie erano non fumatori o ex fumatori. Degli 8 pazienti con pseudoartrosi, 3 hanno richiesto un intervento chirurgico di revisione e gli autori dello studio hanno concluso che “non raccomandano più questa particolare struttura e stanno attualmente studiando l’artrodesi anteriore e posteriore concomitante in questo difficile gruppo di pazienti”.2 Contrariamente a questi risultati, un recente studio di Jack et al. su 48 pazienti sottoposti a ACDF a 4 livelli ha rilevato un tasso di fusione superiore all’80% e nessun paziente ha richiesto un nuovo intervento per pseudoartrosi.12 Il tasso di fusione nel nostro studio è stato del 91,8%, simile al tasso trovato da Jack et al. Tuttavia, questo tasso di fusione rimane inferiore al tasso di ACDF a livello singolo, che varia dal 96% al 100%.11,13,26

Nel presente studio, il rischio di ASD che richiede un intervento chirurgico era più alto nel gruppo a 3 livelli (15,6%) che nel gruppo a 4 livelli (3,9%), ma questo non era statisticamente significativo (p = 0,123). Sebbene l’ASD sia una ben nota sequela della fusione cervicale, le opinioni variano per quanto riguarda l’eziologia: progressione naturale della malattia o alterazioni biomeccaniche post-operatorie della colonna vertebrale.3,21,28,30 Inoltre, ci sono dati contrastanti sul fatto che il tasso di ASD sia più alto nella fusione a singolo livello rispetto a quella multilivello. In uno studio biomeccanico, Prasarn et al. hanno scoperto che il movimento dei segmenti adiacenti ai livelli sopra e sotto una fusione era significativamente più alto dopo una fusione a 2 livelli che dopo una fusione a 1 livello.21 In uno studio clinico, tuttavia, Bydon et al. hanno dimostrato che i tassi di ASD che richiedono un nuovo intervento non erano significativamente diversi nei pazienti sottoposti a ACDF a 1, 2 o ≥ 3 livelli (p = 0,910).4

I tassi di complicanze erano significativamente diversi tra i gruppi. C’erano 10 pazienti (38,5%) che hanno avuto almeno 1 complicazione perioperatoria nel gruppo a 4 livelli, rispetto a 10 pazienti (14,1%) nel gruppo a 3 livelli (p = 0,009). Le principali differenze nelle complicazioni includevano i tassi di lesione dell’arteria vertebrale e la disfagia postoperatoria. La lesione dell’arteria vertebrale si verifica nello 0,3%-8% delle procedure della colonna cervicale,25 e nel presente studio si è verificata in 2 pazienti nella coorte ACDF a 4 livelli. Sebbene rare, le potenziali sequele includono trombosi, embolia, ischemia cerebrale, emorragia tardiva, morte e altro.20 I fattori di rischio comprendono errori tecnici e anomalie dell’arteria vertebrale non riconosciute.7 Nel presente studio, 1 caso ha coinvolto un’arteria vertebrale mediale aberrante, e nel secondo caso, una dissezione dell’arteria vertebrale è stata riconosciuta post-operatoria.

Parimenti, la disfagia era anche più comune nel gruppo a 4 livelli che nel gruppo a 3 livelli (30,8% vs 12,7%, p = 0,038). Sebbene si sia risolta spontaneamente nell’82,4% di tutti i casi, 2 pazienti (11,8%) hanno richiesto il posizionamento temporaneo di un tubo gastroscopico percutaneo e 1 paziente (5,6%) ha subito una disfagia permanente. La disfagia è uno dei risultati più comuni dopo le procedure spinali cervicali anteriori, e la sua incidenza varia notevolmente (1%-79%).1 I fattori di rischio includono un maggior numero di livelli operati8,14,23,24 (che può spiegare l’aumento del rischio in ACDF a 4 livelli rispetto a 3), il sesso femminile,8,24 l’aumento del tempo operativo,9,14 le operazioni al di sopra della C-4,5 e altri.1 Sebbene la maggior parte dei casi sia lieve e transitoria, la disfagia può persistere 6-24 mesi dopo l’intervento in circa il 5%-7% dei casi.1 La gestione comprende cambiamenti comportamentali (posturali, miglioramenti dell’input sensoriale, modifiche della dieta e manovre di deglutizione); un tubo di alimentazione temporaneo può essere necessario se il rischio di aspirazione è elevato e/o le esigenze nutrizionali non sono soddisfatte.1,7 I risultati funzionali basati sulla risoluzione dei sintomi erano significativamente diversi tra le coorti, con una percentuale significativamente più alta di pazienti che lamentavano dolore assiale al collo nel gruppo a 4 livelli (53,8% vs 31%; p = 0,039). Inoltre, il 30% dei pazienti nel gruppo a 3 livelli ha riferito di aver fatto uso di narcotici per trattare il dolore al collo, mentre il 40% lo ha fatto nel gruppo a 4 livelli. Questo suggerisce che sebbene l’ACDF a 3 e 4 livelli allevi la maggior parte dei sintomi della mieloradicolopatia (in base alla diminuzione dei punteggi Nurick), potrebbe non avere successo nell’alleviare il dolore al collo. Anche se la proporzione di pazienti con dolore al collo era più alta nel gruppo a 4 livelli, i punteggi medi del dolore non erano diversi tra i gruppi, il che potrebbe essere attribuito alla dose significativamente più alta di narcotici consumati dal gruppo a 4 livelli.

Una percentuale significativamente più alta di pazienti ha avuto un risultato eccellente/buono nel gruppo a 3 livelli rispetto al gruppo a 4 livelli in base ai criteri di Odom. Complessivamente, 45 pazienti (46,4%) hanno avuto un miglioramento dei loro sintomi preoperatori, 23 pazienti (23,7%) hanno avuto una persistenza minima dei sintomi, 15 pazienti (15,5%) hanno avuto un sollievo/lieve miglioramento di alcuni sintomi preoperatori, e 14 pazienti (14,4%) hanno avuto sintomi invariati o peggiorati. Il dolore al collo era il sintomo che persisteva o migliorava leggermente nella maggior parte dei pazienti. Sette pazienti hanno sviluppato un dolore assiale al collo peggiore dopo l’ACDF, suggerendo che le alterazioni biomeccaniche degli strumenti multilivello possono essere una delle cause del dolore al collo postoperatorio. Tuttavia, se questo sia il meccanismo definitivo per lo sviluppo di nuovo dolore assiale al collo postoperatorio o se sia dovuto alla progressione della malattia non è chiaro e richiede ulteriori indagini.

Ci possono essere diverse spiegazioni possibili per i peggiori risultati osservati nei pazienti sottoposti a ACDF a 4 livelli rispetto all’ACDF a 3 livelli. Mentre i tassi più elevati di dolore al collo postoperatorio possono essere attribuiti a costruzioni più lunghe e ad alterazioni biomeccaniche secondarie, potrebbe anche essere possibile che ciò sia dovuto a una peggiore degenerazione di base e non necessariamente alla procedura stessa. D’altra parte, l’inclusione del livello C3-4 nel 92,3% dei pazienti nel gruppo a 4 livelli contro solo il 18,3% nel gruppo a 3 livelli merita particolare attenzione. Per esempio, anche se in alcuni studi non sono state trovate differenze tra i livelli specifici strumentati e il rischio di disfagia,22 altri hanno suggerito che il coinvolgimento dei livelli più alti aumenta il rischio di questo risultato.10 Nel presente studio, abbiamo riscontrato che le complicazioni (compresa la disfagia) e i tassi di dolore al collo postoperatorio erano significativamente più alti nei pazienti sottoposti a strumentazione a C3-4 rispetto ai pazienti che non l’hanno fatto, suggerendo che l’inclusione di C3-4 può essere un contributo importante per esiti peggiori. In definitiva, le differenze nei risultati (tassi più elevati di complicazioni e dolore al collo postoperatorio) per i pazienti che sono stati sottoposti a 4 livelli rispetto a 3 livelli di ACDF sono molto probabilmente multifattoriali – una combinazione di degenerazione di base più estesa, alterazioni biomeccaniche secondarie alla fusione di 4 segmenti della colonna cervicale e inclusione di livelli più alti come C3-4.