Rotture complete del tendine d’Achille

Trattamento delle rotture acute del tendine d’Achille

Trattamento non chirurgico

La scelta del trattamento delle rotture acute del tendine d’Achille continua ad essere controversa. Il trattamento non chirurgico è stato favorito prima della fine del secolo e ha riguadagnato il favore durante gli anni ’70. Il campo conservatore sostiene che risultati altrettanto buoni possono essere ottenuti con l’immobilizzazione del gesso senza le complicazioni associate alla chirurgia. Nel 1972, Lea e Smith riferirono di 66 pazienti sottoposti a 8 settimane di immobilizzazione con gesso sotto il ginocchio con il piede in equino di gravità. I pazienti aumentarono gradualmente il loro peso e usarono un sollevatore di tacco di 2,5 cm per 4 settimane dopo la rimozione del gesso. Anche se l’11% ha rotto di nuovo il tendine, 52 dei 55 pazienti hanno dichiarato di essere soddisfatti del loro risultato. Un anno dopo, The Lancet pubblicò un editoriale che affermava: “… in considerazione degli eccellenti risultati ottenibili con il trattamento conservativo, è dubbio che la riparazione chirurgica nella rottura chiusa del tendine d’Achille possa essere giustificata”. Alla fine degli anni ’70 Lildholt e Termansen usarono protocolli simili; la serie di Lildholt mostrò che 11 pazienti su 14 erano soddisfatti, e la serie di Termansen mostrò che 10 pazienti su 12 erano soddisfatti.

Nel 1981, Nistor pubblicò il primo studio prospettico randomizzato che confrontava il trattamento chirurgico con quello non chirurgico delle rotture del tendine di Achille. Ha scoperto che il tasso di rottura nel gruppo chirurgico era del 4% rispetto all’8% nel gruppo non chirurgico. Tuttavia, poiché i pazienti non chirurgici hanno avuto una degenza ospedaliera più breve, meno assenteismo dal lavoro, hanno riacquistato livelli di forza simili a quelli visti nei pazienti chirurgici, e hanno avuto un tasso inferiore di complicazioni, ha favorito il trattamento conservativo.

Nel più grande studio di 775 pazienti, il tasso di complicazione globale delle rotture del tendine d’Achille trattate chirurgicamente era del 20%. Queste complicazioni includono necrosi della pelle, infezioni della ferita, neuromi surali, aderenze della cicatrice alla pelle, e i soliti rischi dell’anestesia. I problemi con la guarigione della ferita rimangono i più comuni e più difficili da gestire, dato il grado di avascolarizzazione intorno alla corda del tallone. I membri del campo conservatore sottolineano che le opzioni per la copertura dei tessuti molli sul tendine d’Achille sono limitate. Sfortunatamente, gli innesti cutanei non aderiscono a un tendine esposto e i lembi locali possono provocare un sito donatore antiestetico e una cicatrice inaccettabile. Pertanto, questi grandi difetti spesso richiedono un lembo libero microvascolare dall’avambraccio, dall’inguine, dal tensore della fascia lata o dal latissimus dorsi.

Gli studi riguardanti la gestione conservativa delle rotture del tendine d’Achille si sono basati su protocolli che coinvolgono lunghi periodi di immobilizzazione rigida. Molti autori hanno usato ingessature sotto il ginocchio per 6-12 settimane con le ingessature prima impostate con i piedi in equino di gravità. Il gesso veniva poi cambiato a vari intervalli, mettendo il piede in maggiore dorsiflessione ad ogni cambio. L’ultimo cambio ha portato il piede in posizione plantigrada (Figure 5A e B). I pazienti alla fine erano autorizzati a sopportare il peso con le stampelle mentre erano ingessati e venivano istruiti a lavorare verso la piena sopportazione del peso ad un ritmo graduale. Molti autori hanno anche usato un sollevatore per il tallone per 6 settimane dopo la rimozione del gesso.

Di recente, è stato utilizzato un protocollo più funzionale. Saleh e colleghi hanno confrontato un gruppo di pazienti che sono stati messi in un gesso rigido per 8 settimane con un gruppo che è stato messo in un gesso rigido per 3 settimane seguito da una stecca di Sheffield per 6-8 settimane. Questa stecca è un’ortesi caviglia-piede che tiene la caviglia a 15 gradi di flessione plantare e permette un movimento controllato con la terapia fisica. Il gruppo con la stecca ha ottenuto il movimento di dorsiflessione più rapidamente, è tornato più rapidamente alle attività normali e ha preferito la stecca al gesso. Inoltre, non c’è stato un aumento del tasso di rottura. Resta da vedere se questo protocollo influenzerà più chirurghi ad optare per un trattamento non operativo.

Trattamento chirurgico

Nonostante la rinascita del campo conservativo negli anni ’70, la chirurgia è stata la prima scelta di trattamento per le rotture del tendine di Achille nei giovani in forma dalla fine degli anni ’80. I progressi nelle tecniche chirurgiche e i nuovi protocolli di riabilitazione post-operatoria hanno portato a studi che mostrano i vantaggi della riparazione diretta del tendine.

Con il trattamento conservativo, la cicatrizzazione estesa spesso riempie lo spazio tra i tendini strappati. Questo porta ad un tendine allungato, che, a sua volta, porta ad una diminuzione della forza di spinta. In studi separati, Helgeland e Inglis e colleghi hanno dimostrato che il trattamento chirurgico della rottura del tendine di Achille ha portato ad un aumento della forza. Cetti e colleghi e Haggemark indipendentemente hanno dimostrato che la riparazione diretta ha portato a una minore atrofia del polpaccio rispetto al trattamento non chirurgico. Mendelbaum e colleghi hanno dimostrato che i soggetti sottoposti a riparazione diretta hanno perso solo il 2,6% della loro forza durante i test isocinetici e che il 92% degli atleti erano in grado di tornare ai loro rispettivi sport a un livello simile a 6 mesi dall’intervento. Cetti e colleghi hanno anche mostrato un maggior numero di pazienti che tornano al loro livello atletico precedente all’infortunio. Inoltre, la riparazione chirurgica sembra aumentare significativamente la forza in coloro che soffrono di una nuova rottura. Quelli trattati chirurgicamente per la seconda volta hanno aumentato il loro livello di forza dell’85% rispetto a un guadagno di forza del 51% in quelli trattati in modo conservativo.

Forse il beneficio più noto della riparazione chirurgica è la diminuzione del tasso di rottura. Nonostante favorisca il trattamento non chirurgico, Nistor ha notato che quelli trattati in modo conservativo avevano un tasso di rottura dell’8% mentre quelli trattati chirurgicamente avevano un tasso del 4%. Studi recenti mostrano una differenza ancora maggiore. Cetti e colleghi hanno riportato tassi di rottura dell’1,4% e del 13,4% per la riparazione chirurgica e conservativa, rispettivamente. In una meta-analisi di Kellam e colleghi, i tassi di rottura sono stati trovati all’1% e al 18% per la riparazione chirurgica e conservativa, rispettivamente. Ancora più impressionante è uno studio di Inglis e colleghi che ha riportato che nessuno dei 44 pazienti che hanno ricevuto una riparazione diretta ha subito una nuova rottura, mentre 9 dei 24 pazienti trattati non chirurgicamente hanno subito una nuova rottura.

In contrasto con lo studio di Nistor del 1981, studi più recenti mostrano un aumento del tasso di complicanze in quelli trattati conservativamente. Uno studio prospettico randomizzato ha riportato tassi di complicazione dell’11,8% nei pazienti trattati chirurgicamente contro il 18% per quelli trattati non chirurgicamente; il 96,6% delle complicazioni nel gruppo chirurgico sono state considerate minori. Leppilehti e colleghi hanno notato che le complicazioni legate alla chirurgia non hanno influenzato significativamente il risultato a lungo termine, poiché la maggior parte di esse erano problemi minori di guarigione della ferita che alla fine sono guariti.

L’aumento del trattamento operativo porta anche a una maggiore esperienza nel trattamento efficace delle complicazioni. Per esempio, è ormai dimostrato che la terapia fisica può superare molti dei problemi associati alle aderenze tra il sito di riparazione e la pelle. Inoltre, la stragrande maggioranza delle infezioni superficiali della ferita può essere trattata efficacemente con un carico di peso limitato, antibiotici orali e sulfadiazina d’argento (Silvadene). Una volta che il tessuto si è granulato, la ferita può essere trattata semplicemente con cambi di medicazione da umido a secco; solo in rare circostanze è necessario un locale o un lembo libero.

Quelli che favoriscono il trattamento chirurgico sottolineano anche la natura relativamente semplice della procedura. Non ci sono prove che dimostrino che l’aumento primario sia più efficace della semplice riparazione end-to-end negli strappi acuti. Pertanto, procedure più estese che utilizzano trasferimenti di tendini, lembi o reti sono meglio lasciate per l’uso con lacerazioni ritardate, in cui la riparazione sarà sotto tensione a causa delle estremità cronicamente retratte.

Tecnica chirurgica

Il paziente è posto in posizione prona con entrambi i piedi preparati che penzolano dall’estremità del tavolo. Mettendo il tavolo in Trendelenburg, i piedi ricevono meno sangue. Un’incisione longitudinale da 8 cm a 10 cm è fatta appena mediale al tendine d’Achille. Un’incisione laterale posteriore metterebbe a rischio il nervo surale e un’incisione medio-posteriore può comportare un’interferenza di sutura dal sito di riparazione del tendine. Dopo la dissezione attraverso i tessuti sottocutanei, il paratenone viene tagliato longitudinalmente con le forbici Mayo. Poiché le estremità rotte hanno spesso un aspetto “mop-end” (Figure 6A-6C), alcuni chirurghi aspetteranno una settimana prima della riparazione per permettere alle estremità di consolidarsi meglio. Dopo aver giustapposto le estremità, il tendine viene cucito insieme con una sutura non assorbibile tramite un punto Krackow (Figura 7) o Bunnell. Prima di legare le estremità della sutura, la tensione dinamica a riposo del tendine viene ottimizzata confrontandola con il lato di controllo. Una sutura circonferenziale viene utilizzata per rafforzare ulteriormente il sito di riparazione. Dopo aver chiuso il paratenon, la fascia plantare può essere distribuita a ventaglio sul sito di riparazione per aiutare a prevenire le aderenze con la superficie inferiore della pelle. Il tessuto sottocutaneo viene quindi approssimato con sutura assorbibile e la pelle viene cucita insieme in un materasso di nylon. Una fasciotomia del compartimento posteriore profondo può facilitare la chiusura nei casi di eccessiva tensione della pelle. Questo permette una migliore chiusura anche del paratenone.

Riparazione percutanea. Nel 1977, Ma e Griffith hanno descritto una tecnica di riparazione che non richiede la guarigione di una grande incisione. Posizionando 6 piccole incisioni a pugnalata sui lati mediale e laterale del tendine d’Achille, hanno dimostrato che il tendine poteva essere riparato. Solo 2 dei 18 pazienti hanno sperimentato complicazioni cutanee minori non infettive e nessuno dei pazienti ha subito una nuova rottura. Usando una tecnica simile, Fitzgibbons ha notato buoni risultati in tutti e 14 i suoi pazienti. Nella serie di Rowley e Scotland, i pazienti con riparazione percutanea avevano una maggiore forza di flessione plantare e sono tornati al loro livello abituale di attività prima di quelli trattati non chirurgicamente con un gesso.

Purtroppo, la maggior parte degli studi sulla riparazione percutanea riporta risultati inferiori rispetto alla riparazione aperta. Rowley e Scotland hanno notato un tasso del 10% di intrappolamento del nervo surale e Klein e colleghi un tasso del 13%. Hockenbury e Johns hanno eseguito la procedura su cadaveri e hanno notato che il 60% dei pazienti aveva un nervo surale intrappolato. Hanno anche scoperto che l’80% aveva monconi disallineati. Questo può spiegare la loro ulteriore scoperta che questi cadaveri avevano solo la metà della forza nel sito riparato rispetto a quelli riparati in modo aperto. Questo può spiegare perché il tasso di ri-rottura è più alto dopo la riparazione percutanea che dopo la riparazione aperta.

Attualmente, la riparazione percutanea è favorita rispetto alla riparazione operativa aperta solo nei pazienti che hanno requisiti minimi per praticare sport, accettano un rischio maggiore di ri-rottura, desiderano un tendine riapprossimato e danno un alto valore al loro aspetto estetico. Date le attuali linee guida, la procedura continuerà probabilmente ad essere eseguita meno frequentemente della riparazione aperta. Pertanto, anche i miglioramenti della tecnica continueranno molto probabilmente a ritardare.