Considerazioni cliniche
POPOLAZIONE PAZIENTE IN CONSIDERAZIONE
Questa raccomandazione si applica agli adulti asintomatici senza una diagnosi nota di PAD, CVD o grave malattia renale cronica.
SUGGERIMENTI PER LA PRATICA PER QUANTO RIGUARDA LA DICHIARAZIONE I
Nel decidere se effettuare lo screening per la PAD con l’ABI in adulti asintomatici, i medici dovrebbero considerare i seguenti fattori.
Potenziale carico prevenibile. La vera prevalenza della PAD nella popolazione generale non è nota. I dati del 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey mostrano che il 5,9% della popolazione statunitense di 40 anni o più (7,1 milioni di adulti) ha un ABI basso (≤ 0,9), che può indicare la presenza di PAD.1 I dati di prevalenza più recenti disponibili provengono da uno studio di screening su uomini danesi di età compresa tra 65 e 74 anni, che ha identificato una prevalenza dell’11% quando la PAD era definita come un ABI inferiore a 0,9 o superiore a 1,4. Due terzi dei pazienti identificati non hanno riportato alcuna claudicazione intermittente, che è considerata il classico sintomo della PAD.2
Una revisione sistematica del 20163 ha rilevato che in 5 anni di follow-up, circa il 7% dei pazienti con PAD asintomatica ha sviluppato una claudicazione intermittente e circa il 21% dei pazienti con claudicazione intermittente è progredito fino all’ischemia critica degli arti. Oltre al rischio di peggioramento dei sintomi negli arti inferiori, un basso ABI è associato ad un aumento del rischio di eventi CVD. Gli studi suggeriscono che l’incidenza cumulativa a 5 anni di mortalità cardiovascolare è del 9% (intervallo di confidenza del 95%, 7%-12%) nei pazienti asintomatici con un basso ABI e del 13% (95% CI, 9%-17%) nei pazienti sintomatici con un basso ABI; i pazienti con un ABI normale avevano un’incidenza media del 5% (95% CI, 4%-6%).3
Noci potenziali. Anche se i danni minimi sono associati al test ABI, sono possibili danni successivi. Risultati di test falsi positivi, risultati di test falsi negativi, ansia, etichettatura ed esposizione al gadolinio o al colorante di contrasto dalla MRA di conferma o dall’angiografia con tomografia computerizzata possono verificarsi, mentre un’ulteriore valutazione del rischio CVD può comportare test da sforzo o angiografia. Se l’ABI viene utilizzato per determinare la necessità di un trattamento farmacologico per ridurre il rischio CVD, i pazienti potrebbero ricevere un trattamento aggiuntivo con conseguenti effetti avversi o essere riclassificati in una categoria di rischio inferiore e potenzialmente interrompere il trattamento che può essere benefico.4
Pratica corrente. Un vecchio studio delle pratiche di assistenza primaria degli Stati Uniti ha trovato che 12% a 13% ha riferito di utilizzare l’ABI per lo screening CVD settimanale o mensile, 6% a 8% ha riferito di usarlo annualmente, e 68% ha riferito di non usarlo mai. Tuttavia, lo studio è stato condotto più di un decennio fa e potrebbe non riflettere la pratica attuale.5
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Oltre all’età avanzata, i principali fattori di rischio per PAD includono diabete, fumo, pressione alta, alti livelli di colesterolo, obesità e inattività fisica, con fumo e diabete che mostrano l’associazione più forte.6 Anche se le donne hanno un ABI leggermente inferiore rispetto agli uomini, la prevalenza di basso ABI non sembra variare significativamente in base al sesso dopo aver aggiustato per l’età.4 Tra gli uomini sani degli Stati Uniti di età compresa tra 40 e 75 anni senza una storia di CVD, il rischio per PAD oltre 25 anni in assenza di 4 fattori di rischio cardiovascolare convenzionali (fumo corrente, pressione alta, alti livelli di colesterolo, o diabete di tipo 2) è rara (9 casi per 100.000 uomini per anno). Questi 4 fattori di rischio rappresentano il 75% di tutti i casi di PAD, e almeno 1 di questi fattori di rischio è presente al momento della diagnosi di PAD nel 96% degli uomini.7
TEST DI SELEZIONE
L’ABI è la misurazione più comunemente usata per la rilevazione della PAD in ambito clinico, anche se la variazione dei protocolli di misurazione può portare a differenze nei valori ABI ottenuti. L’ABI è calcolato come la pressione sanguigna sistolica ottenuta alla caviglia divisa per la pressione sanguigna sistolica ottenuta all’arteria brachiale mentre il paziente è sdraiato. Un rapporto inferiore a 1 (tipicamente definito come ≤ 0,9) è considerato anormale ed è comunemente usato per definire la PAD. I dati sull’accuratezza dell’ABI in popolazioni asintomatiche sono limitati. Uno studio su uomini e donne di età superiore ai 70 anni ha riportato che un ABI inferiore a 0,9 aveva una sensibilità del 15%-20% e una specificità del 99% rispetto alla MRA del corpo intero.8,9 L’esame fisico ha una bassa sensibilità per rilevare la PAD lieve nelle persone asintomatiche.4 Sebbene il bruit femorale (soffio vascolare all’arteria femorale), le anomalie del polso o i cambiamenti ischemici della pelle aumentino significativamente il rapporto di probabilità per un ABI basso (≤ 0,9), questi segni indicano un’ostruzione moderata o grave del flusso sanguigno o una malattia clinica.10 I benefici e i danni clinici dello screening per la PAD con un esame fisico non sono stati ben valutati, anche se tale screening viene spesso eseguito.4
TREATMENT AND INTERVENTIONS
Perché la PAD è una manifestazione dell’aterosclerosi sistemica negli arti inferiori, il trattamento della PAD ha 2 obiettivi potenziali: ridurre la morbilità e la mortalità da ischemia degli arti inferiori e prevenire eventi CVD dovuti all’aterosclerosi sistemica. Il trattamento della PAD si concentra sul miglioramento degli esiti nei pazienti sintomatici (ad esempio, aumentando la distanza di cammino e la qualità della vita migliorando i sintomi della claudicatio intermittens e la funzione delle gambe, prevenendo o riducendo le complicanze degli arti e preservando la vitalità degli arti). Gli interventi per prevenire gli eventi CVD includono la cessazione del fumo, l’abbassamento dei livelli di colesterolo, la gestione della pressione alta e la terapia antipiastrinica. Tuttavia, poiché i principali fattori di rischio per la PAD sono utilizzati anche per calcolare il rischio CVD, ai pazienti con un basso ABI possono già essere raccomandati questi trattamenti.
Approcci aggiuntivi alla prevenzione
Il National Heart, Lung, and Blood Institute fornisce risorse sulla valutazione del rischio cardiovascolare, compreso un link a una versione online delle Pooled Cohort Equations,11 nonché risorse sulla prevenzione della PAD.12 Healthy People 2020 fornisce un database di risorse basate sull’evidenza per raggiungere gli obiettivi di Healthy People 2020, compresi gli interventi per prevenire la CVD.13
RISORSE UTILI
L’USPSTF ha formulato raccomandazioni su molti fattori relativi alla prevenzione della CVD, tra cui lo screening per l’ipertensione arteriosa,14 l’uso di statine,15 lo screening del diabete,16 la consulenza per la cessazione del fumo,17 la consulenza per una dieta sana e l’attività fisica,18 e la valutazione del rischio CVD con fattori di rischio non tradizionali.19 Inoltre, l’USPSTF raccomanda l’uso di aspirina a basso dosaggio da parte di alcuni adulti ad aumentato rischio di CVD.20
Questa dichiarazione di raccomandazione è stata pubblicata per la prima volta in JAMA. 2018;320(2):177-183.
Le sezioni “Altre considerazioni”, “Discussione”, “Aggiornamento della precedente raccomandazione USPSTF” e “Raccomandazioni di altri” di questa dichiarazione di raccomandazione sono disponibili su https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Le raccomandazioni USPSTF sono indipendenti dal governo statunitense. Non rappresentano il punto di vista dell’Agenzia per la ricerca e la qualità dell’assistenza sanitaria, del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti o del Servizio di sanità pubblica degli Stati Uniti.
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