Selezionare i fluidi per via endovenosa per gestire la perdita di fluidi nei pazienti critici

Introduzione

La sostituzione dei liquidi per via endovenosa (IV) è uno dei trattamenti più comuni somministrati in terapia intensiva e in altre aree critiche (Myburgh e Mythen, 2013). Vengono utilizzati tre tipi di fluidi: cristalloidi, colloidi ed emoderivati; secondo la nostra esperienza, il loro utilizzo varia a seconda degli ospedali e dei professionisti. È importante che gli infermieri comprendano i diversi tipi di fluidi, i loro meccanismi d’azione e gli effetti collaterali. Questo articolo fornisce informazioni essenziali sulla risuscitazione dei fluidi in terapia critica.

La perdita di fluidi

La perdita di fluidi può portare all’ipovolemia e, se non trattata, alla morte. Nei pazienti acutamente malati, la perdita di fluido può avvenire per perdita insensibile e/o sensibile.

La perdita di fluido insensibile non può sempre essere vista e misurata; gli esempi includono la sudorazione, la perdita di fluido dal tratto gastrointestinale (per esempio, attraverso il riassorbimento) e la perdita di fluido dai polmoni (perdita di H2O attraverso la respirazione), che può essere fino a 800ml in 24 ore (El-Sharkawy et al, 2017).

La perdita di fluido sensibile, che può essere vista e misurata, può essere dovuta a diarrea, vomito, emorragia, elevata uscita da drenaggi o stomie, ferite o eccessiva terapia diuretica. La sepsi è un’altra causa di perdita di liquidi, in quanto provoca un deficit di liquidi intravascolari a causa della vasodilatazione, del pooling venoso e della perdita capillare (Marx, 2003).

Trattamento della perdita di liquidi

Ai pazienti gravemente malati che subiscono una perdita di liquidi dovranno essere somministrati liquidi per via endovenosa. Quando la perdita di fluidi è significativa, la sostituzione è urgente e questo è noto come rianimazione dei fluidi. Come per tutti i trattamenti farmacologici, i liquidi per via endovenosa devono essere correttamente prescritti da un medico o da un prescrittore non medico. Uno dei ruoli degli infermieri è quello di garantire che ciò avvenga secondo le politiche organizzative. Tuttavia, se le condizioni del paziente sono a rischio di vita, il National Institute for Health and Care Excellence sostiene che gli infermieri dovrebbero essere in grado di iniziare i liquidi per via endovenosa secondo la politica organizzativa fino a quando non vengono prescritti da un medico competente (NICE, 2013).

Indicazioni per la rianimazione dei fluidi

Nella sua guida sulla terapia dei fluidi per via endovenosa negli adulti in ospedale, il NICE (2013) elenca i seguenti criteri per la rianimazione dei fluidi:

• Pressione sanguigna sistolica <100mmHg;
• frequenza cardiaca >90 battiti al minuto;
• tempo di riempimento capillare >2 secondi o periferie fredde al tatto;
• Tasso respiratorio >20 respiri al minuto;
• National Early Warning Score ≥5 o più;
• Alzata passiva delle gambe che suggerisce una reattività ai fluidi (Box 1).

Per aiutare gli operatori sanitari nel loro processo decisionale, la linea guida NICE include algoritmi per la fluidoterapia endovenosa. L’algoritmo per la rianimazione con fluidi (Fig. 1) prevede tre fasi:

• Fase 1: valutazione ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Fase 2: iniziare il trattamento – l’algoritmo indica quanto fluido dare in un periodo specifico; il tempo è importante: se dato troppo lentamente, la rianimazione sarà meno efficace;
• Fase 3: nuova valutazione.

È importante monitorare i pazienti durante la rianimazione con fluidi. Le osservazioni sistemiche dovrebbero essere intraprese frequentemente secondo la politica organizzativa. È buona pratica assegnare il monitoraggio a un infermiere specifico. Le osservazioni emodinamiche devono includere la pressione sanguigna (BP), la frequenza cardiaca, il ritmo cardiaco, la saturazione di ossigeno e il tempo di riempimento capillare. Se il paziente ha un catetere venoso centrale in situ, la pressione venosa centrale deve essere misurata. Anche la frequenza respiratoria e la produzione di urina devono essere valutate e registrate. L’equilibrio dei fluidi deve essere mantenuto o iniziato e accuratamente registrato.

Le osservazioni mostreranno le tendenze nello stato del paziente e come il paziente reagisce al trattamento che avete iniziato. Permetteranno anche il riconoscimento precoce di possibili complicazioni come lo shock. Gli infermieri devono essere in grado di identificare gli effetti collaterali dei fluidi per via endovenosa, che comprendono il sovraccarico di liquidi, l’edema e la reazione anafilattica. Il riconoscimento precoce delle complicazioni e degli effetti collaterali è essenziale per preservare la sicurezza dei pazienti.

Cristalloidi

Le soluzioni cristalloidi contengono elettroliti e glucosio. L’osmolarità (Box 2) è una proprietà importante dei cristalloidi, che possono essere classificati in quattro sottogruppi:

• Cristalloidi isotonici – il più usato è il cloruro di sodio 0.9% (soluzione fisiologica normale);
• Cristalloidi isotonici bilanciati – i più comunemente usati sono il lattato di Ringer e la soluzione di Hartmann;
• Cristalloidi ipotonici, che includono destrosio salino, 0.33% NaCl (cloruro di sodio), 0,45% NaCl, 2,5% destrosio, 5% destrosio e 5% glucosio (un fluido isotonico, che viene rapidamente metabolizzato, lasciando acqua libera che è ipotonica).
• Cristalloidi ipertonici, che includono 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% destrosio, 20% destrosio e 50% destrosio (Lira e Pinsky, 2014; Gan 2011).

Proprietà e indicazioni

I diversi tipi di cristalloidi hanno proprietà diverse e saranno quindi appropriati in situazioni diverse a seconda della causa della perdita di fluidi e delle condizioni del paziente.

I cristalloidi isotonici hanno una concentrazione di sodio e cloruro di 154mmol/L e una concentrazione di elettroliti simile al plasma. Con le infusioni isotoniche, non c’è uno spostamento significativo di fluido attraverso la membrana cellulare o vascolare per un paziente normalmente idratato (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Questi fluidi sono solitamente utilizzati per trattare una bassa perdita di fluido extracellulare (per esempio, in un paziente disidratato), nella sfida dei fluidi o durante la rianimazione dei fluidi.

I cristalloidi isotonici bilanciati contengono meno sodio e cloruro del cloruro di sodio 0,9% (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011); tuttavia, contengono potassio, calcio e lattato. Sono chiamati “bilanciati” perché la loro composizione ionica è più vicina ai livelli plasmatici del corpo umano rispetto ad altri cristalloidi. Un paziente post-operatorio a rischio di perdita di liquidi che porta a uno squilibrio elettrolitico, per esempio, beneficerà di cristalloidi bilanciati.

I cristalloidi ipotonici hanno un’osmolarità inferiore a quella del plasma (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011), il che significa che causano lo spostamento di fluidi dallo spazio intravascolare allo spazio intracellulare o interstiziale (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Aiutano anche i reni a espellere i fluidi e gli elettroliti, e sono spesso usati nei pazienti con chetoacidosi diabetica.

I cristalloidi ipertonici hanno una concentrazione di elettroliti più alta del plasma e, quindi, attirano i fluidi dallo spazio intracellulare e interstiziale nello spazio intravascolare (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Possono essere usati per trattare i pazienti con edema cerebrale.

Effetti collaterali e precauzioni

I cristalloidi isotonici devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie cardiache o renali, poiché esiste il rischio di sovraccarico di liquidi. I livelli di sodio e cloruro dei pazienti devono essere monitorati regolarmente per evitare l’ipernatriemia e l’ipercloremia.

Il lattato contenuto negli isotonici bilanciati viene metabolizzato dal fegato in bicarbonato (Adam et al, 2017), quindi questi fluidi non devono essere usati in pazienti che non possono metabolizzare il lattato a causa di malattie epatiche o acidosi da lattato; né devono essere somministrati a pazienti con pH >7,5. Devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza renale a causa dell’incapacità dei reni di filtrare il potassio. Tutti i cristalloidi isotonici possono causare edema periferico e polmonare.

I cristalloidi isotonici non devono essere somministrati a pazienti a rischio di aumento della pressione intracranica, a quelli con malattie epatiche o a pazienti traumatizzati o ustionati, soprattutto perché questi pazienti hanno bisogno di mantenere un buon volume intravascolare.

Con i cristalloidi ipertonici, i rischi principali sono l’ipernatriemia e l’ipercloremia, quindi questi fluidi devono essere somministrati lentamente e con cautela per evitare il sovraccarico di liquidi intravascolari e l’edema polmonare (Adam et al, 2013). Vale anche la pena notare che il destrosio al 20% è un diuretico osmotico. Le soluzioni ipertoniche non dovrebbero essere somministrate a pazienti con condizioni cardiache, poiché esiste il rischio di sovraccarico di liquidi.

Colloidi

I colloidi contengono macromolecole che aumentano la pressione vascolare (pressione oncotica), con conseguente espansione del volume plasmatico (PVE) (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). Possono essere classificate in tre tipi principali a seconda di come vengono prodotte:

• Gelatine;
• Destrani;
• Amidi idrossietilici (HES).

Le gelatine sono preparate dall’idrolisi del collagene (rottura chimica del collagene dovuta a una reazione con l’acqua). Contengono anche elettroliti come sodio e cloruro (Lira e Pinsky, 2014; Gan, 2011). La gelofusina appartiene a questa categoria.

I destrani sono biosintetizzati dal saccarosio dai batteri leuconostoc utilizzando l’enzima destrosio sucrasi (Gan, 2011; Lira e Pinsky, 2014). I destrani contengono sodio e cloruro. Esempi sono il destrano 40 e il destrano 70 (i numeri si riferiscono al peso molecolare delle soluzioni).

HES sono sintetizzati dall’amilopectina, un polisaccaride solubile in acqua derivato dal mais o dal sorgo (Lira e Pinsky, 2014, Gan, 2011) e contengono sodio e cloruro. Un esempio è Voluven.

Proprietà e indicazioni

Una proprietà chiave dei colloidi è la loro durata di PVE, che è determinata dalla loro velocità di perdita dallo spazio intravascolare, che avviene principalmente:

• attraverso la barriera endoteliale capillare nello spazio interstiziale;
• attraverso il glomerulo renale nelle urine (Gan, 2011).

Le gelatine hanno una PVE di 0,2L dopo 90 minuti per un litro somministrato, che è equivalente ai cristalloidi. Destrani e HES hanno un PVE di circa 0,7L e 0,8L, rispettivamente, per un litro somministrato (Gan, 2011). A causa della loro lunga PVE, i colloidi sono spesso usati in pazienti che stanno sanguinando.

Effetti collaterali e precauzioni

Un effetto notevole dei colloidi è l’emodiluizione, che si verifica a causa della quantità di liquido mantenuto nello spazio intravascolare. Questo può influenzare l’omeostasi.

Le gelatine causano il minor disturbo dell’omeostasi ma sono state associate a livelli ridotti di alcuni fattori di coagulazione (Gan, 2011). Le HES sono gli unici colloidi segnalati per produrre coagulopatia e un aumento della perdita di sangue dopo un intervento chirurgico (Gan, 2011). I destrani, che sono efficaci agenti antitrombotici, sono associati a disturbi omeostatici più significativi (Gan, 2011).

Reazioni anafilattiche sono state descritte con tutti i colloidi; l’incidenza di reazioni gravi sembra essere maggiore con le gelatine. I colloidi, specialmente HES, sembrano anche influenzare la funzione renale (Niemi et al, 2010).

Prodotti ematici

I prodotti ematici usati per la fluidoterapia includono:

• Cellule rosse – uno dei componenti del sangue; sono ricavate dal sangue intero per centrifugazione (Dean, 2005);
• Plasma fresco congelato (FFP) – la parte liquida del sangue; contiene tutti i fattori solubili della coagulazione, compresi i fattori V e VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Crioprecipitato – contiene un sottoinsieme concentrato di componenti del FFP tra cui fibrinogeno, fattore VIII, fattore von Willebrand e fattore XIII (Curry et al, 2015);
• Piastrine – uno dei componenti del sangue; una singola unità di piastrine deriva da una unità di sangue intero e dovrebbe essere utilizzata entro cinque giorni (Kaufman et al, 2015);
• Albumina – una proteina sintetizzata dal fegato.

Proprietà e indicazioni

I globuli rossi possono essere somministrati per mantenere un livello di emoglobina e un volume di sangue accettabili nei pazienti con perdite di sangue, garantendo così un buon apporto di ossigeno.

LaFFP viene somministrata in casi specifici, come malattie epatiche, infezioni gravi o coagulazione intravascolare disseminata (Adam et al, 2017).

Le piastrine fermano il sanguinamento, quindi possono essere somministrate a pazienti che stanno sanguinando (o ad alto rischio di sanguinamento) e/o che riportano una bassa conta piastrinica.

L’albumina ha proprietà di espansione del plasma (Barron et al, 2014) e aumenta anche la pressione vascolare (Wiedermann et al, 2010). Può essere usato per compensare il liquido perso da un drenaggio dell’ascite, per esempio.

Effetti collaterali e precauzioni

Una trasfusione di emoderivati aumenterà i livelli di ferro e potassio. Tutti gli emoderivati devono essere somministrati secondo i protocolli organizzativi; occorre prestare attenzione al rischio di reazioni anafilattiche e verificare attentamente la compatibilità del prodotto con il gruppo sanguigno del paziente.

Prove non conclusive

Il vasto numero di studi pubblicati sulla fluidoterapia endovenosa mostra l’importanza dell’argomento, ma le prove sono incoerenti, in particolare sulla questione se somministrare cristalloidi o colloidi (Perel e Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) non hanno trovato alcuna differenza in termini di mortalità tra colloidi e cristalloidi a 28 giorni, anche se i colloidi sembravano migliori dei cristalloidi a 90 giorni in termini di risultati dei pazienti. Alcuni studi non hanno riportato alcuna prova di benefici utilizzando i colloidi al posto dei cristalloidi (Lira e Pinsky, 2014; Myburgh e Mythen, 2013; Perl et al, 2007), sottolineando che era difficile giustificare l’uso dei colloidi a causa del loro costo elevato.

Tuttavia, altri studi hanno mostrato un aumento della mortalità con l’uso dei colloidi (Taylor e Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Altri ancora hanno mostrato che i colloidi hanno aumentato il rischio di lesioni renali acute e la necessità di terapia sostitutiva renale (Mutter et al, 2013; Myburgh e Mythen, 2013; Taylor e Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Sebbene gli studi citati sopra suggeriscano che i colloidi sono meno sicuri dei cristalloidi durante la rianimazione, i cristalloidi non sono innocui e hanno effetti collaterali (Myburgh e Mythen, 2013). La maggior parte di questi studi solleva la questione della sicurezza dei colloidi, in particolare della HES; le gelatine sono state meno studiate della HES e la loro sicurezza non può essere confermata (Thomas-Rueddel et al, 2012).

In mezzo a questa mancanza di prove conclusive, la guida NICE 2013 fornisce chiare indicazioni su come trattare la perdita di liquidi nei pazienti critici. Gli infermieri dovrebbero fare riferimento alla guida e a qualsiasi protocollo e politica locale. Il caso di studio nel Box 3 descrive il caso di un paziente che aveva bisogno di una terapia di fluidi per mantenere la sua pressione sanguigna. Sviluppando la loro conoscenza e comprensione dei diversi tipi di fluidi e dei loro effetti sul corpo umano, gli infermieri possono migliorare la loro capacità di offrire un’assistenza basata sull’evidenza.