Sepsi intra-addominale e ascessi

Introduzione

Terminologia

Peritonite primaria
Questo è un termine usato per una condizione in cui l’infiammazione si verifica nel peritoneo stesso piuttosto che come risultato della patologia derivante da un altro organo. L’infezione batterica derivante dalla dialisi intraperitoneale è un tipico esempio. La peritonite batterica spontanea (SBP) è una condizione specifica che si verifica in pazienti con ascite secondaria a malattia epatica cronica; è vista principalmente in pazienti ospedalizzati ed è rara in pazienti ambulatoriali asintomatici.
La peritonite secondaria
Si verifica quando un processo patologico adiacente al peritoneo causa l’infiammazione. La perforazione di un viscere è un esempio tipico.
Peritonite localizzata
Questo termine si usa quando l’infiammazione è in un’area limitata, come adiacente a un’appendice infiammata o un diverticolo prima della rottura.
Peritonite generalizzata
Come si potrebbe sospettare, questo termine si usa quando l’infiammazione è diffusa – per esempio, dopo la rottura di un viscere.
Sepsi intra-addominale
Questo è un termine usato per qualsiasi infezione intra-addominale e comprende sia la peritonite localizzata che quella generalizzata.
Ascessi
Sono raccolte localizzate di liquido infetto e possono essere semplici o complesse (multiloculate). Le aree più comuni sono i canali subepatici, pelvici e paracolici, ma gli ascessi possono svilupparsi anche nel sacco minore, nell’area perisplenica e tra piccole anse intestinali e il loro omento.

Il processo patologico alla base della peritonite coinvolge l’omento (il “poliziotto addominale”) che cerca di confinare l’area avvolgendo l’infezione. Sono coinvolti anche l’intestino adiacente e le aderenze fibrinose. Si pensa che anche i meccanismi chimici come il rilascio di citochine e peptidi antimicrobici contribuiscano al processo. Se questo processo fallisce, si verifica una peritonite generalizzata pericolosa per la vita.

Eziologia

La causa della sepsi intra-addominale e degli ascessi è ampia. Esempi includono:

• Tratto gastrointestinale superiore (esofago, stomaco e duodeno) – malignità, trauma, perforazione dell’ulcera peptica, iatrogeno (es., endoscopia).
• Tratto gastrointestinale inferiore (colon, cieco, retto e ano) – intestino ischemico, diverticolite, ernia, ostruzione, malattia infiammatoria intestinale, appendicite, trauma.
• Fegato/tratto biliare/pancreas/ milza/reni – colecistite, malignità, pancreatite, endocardite.
• Tratto genitourinario – malattia infiammatoria pelvica, malignità.

Epidemiologia

L’incidenza dipende dalla causa. In un ambiente ospedaliero la prevalenza di SBP è intorno al 10%. Tre studi su pazienti con appendicite perforata hanno trovato un’incidenza di formazione di ascesso post-operatorio del 20%. Un altro studio su pazienti sottoposti ad appendicectomia ha trovato un’incidenza di peritonite localizzata e generalizzata del 26,4% e del 14,0% rispettivamente.

Presentazione

Sintomi

Ascesso
I sintomi sono molto variabili e dipendono dalla posizione dell’ascesso. I sintomi possono includere febbre, dolore in qualsiasi punto dell’addome, diarrea o ileo. Un ascesso sottofrenico può causare dolore al petto e anche alla spalla. Gli ascessi del muscolo psoas possono provocare un dolore al fianco che si irradia all’inguine.
Peritonite
La caratteristica principale è il dolore addominale. A seconda della sede dell’infezione e della patologia sottostante, può essere insidioso, sordo e scarsamente localizzato all’inizio, peggiorando gradualmente e diventando più localizzato man mano che l’infezione si diffonde. Un dolore più generalizzato può svilupparsi se la condizione non viene contenuta. In alcuni casi (per esempio, perforazione gastrica) il dolore acuto generalizzato è presente fin dall’inizio. Possono essere presenti anche anoressia, nausea e vomito.

Segni

Ascissione
Il grafico della temperatura è tipicamente descritto come ‘oscillante’ o ‘spikey’ (piressia oscillante). Ci può essere una massa infiammatoria addominale palpabile o una massa calda e tenera all’esame rettale (tipico dopo l’appendicectomia). Nelle prime fasi, il quadro clinico può essere quello di un paziente malato con pochi segni fisici, soprattutto se l’ascesso è profondo.

Peritonite
Il paziente di solito appare malato e angosciato. La febbre alta è presente nelle fasi iniziali, ma nella peritonite grave ci può essere ipotermia. La tachicardia è solitamente presente. I segni addominali classici sono la tenerezza alla palpazione, il guarding e la tenerezza di rimbalzo. La tenerezza sarà massima sull’area della patologia. I pazienti gravemente malati presentano rigidità e possono giacere con le ginocchia flesse per minimizzare il movimento della parete addominale. Possono essere ipotesi a causa della disidratazione e mostrare segni di shock settico. I suoni intestinali possono essere assenti. L’esame rettale può aumentare il dolore addominale (tipicamente a destra se l’appendice è coinvolta e anteriormente se c’è un’infiammazione pelvica).

Indagini

Dipendono dalla patologia sospettata ma le seguenti sono probabilmente contributive nella maggior parte dei casi.

• FBC – c’è solitamente una leucocitosi.
• U&Es e creatinina – può essere presente disidratazione.
• LFT, amilasi e lipasi – in particolare se si sospetta una pancreatite.
• Colture del sangue – aerobiche e anaerobiche per escludere una sepsi ematica.
• Liquido peritoneale – per cultura e livello di amilasi.
• Urinalisi – per escludere una patologia del tratto renale.
• Imaging – questo può includere raggi X addominali, CXR verticale, ultrasuoni, TAC, risonanza magnetica e studi di contrasto.

Gestione

Ascissione

Farmaci
Gli antibiotici sono solitamente richiesti parenteralmente. Il trattamento dovrebbe essere basato sui risultati della coltura del sangue o dell’ascesso. Sia gli organismi aerobi che quelli anaerobi devono essere trattati, quindi è necessaria una combinazione di due agenti o un antibiotico ad ampio spettro.
Chirurgia
“Drenare o non drenare” è una domanda che ha imperversato nella letteratura per molti anni, La domanda ha avuto in gran parte una risposta con l’avvento del drenaggio percutaneo sotto guida CT o ecografica. Questo è relativamente a basso rischio ed efficace nella maggior parte dei pazienti. Il fallimento è di solito dovuto ad altri fattori complicanti, come la deficienza immunitaria (l’ascesso è spesso tubercolare) o ascessi multiloculari.

Peritonite

Farmaci
SBP richiederà inizialmente una cefalosporina di terza generazione, con ulteriore terapia guidata dai risultati della coltura microbiologica. Nella peritonite secondaria, si usa anche una terapia antibiotica sistemica, ma i pazienti possono anche aver bisogno di supporto d’organo. I migliori risultati si ottengono quando gli antibiotici vengono iniziati presto. Tutti i pazienti richiederanno probabilmente una terapia di supporto con fluidi per via endovenosa.
L’intervento chirurgico
Un tentativo di identificare la causa dell’infezione dovrebbe essere fatto prima dell’intervento chirurgico, se possibile. Nelle fasi iniziali può essere possibile adottare un approccio di “attesa e osservazione” (in particolare se si sospetta una pancreatite); altrimenti, le opzioni sono il drenaggio percutaneo localizzato degli ascessi, la chirurgia aperta o la laparoscopia. La scelta dipenderà dalla probabile patologia e dallo stato clinico del paziente. La chirurgia esplorativa d’urgenza sarà necessaria se il paziente si deteriora rapidamente, anche se la causa sottostante non può essere trovata. La chirurgia aperta è anche indicata se c’è una significativa distensione intestinale o un esteso edema della parete addominale, o un edema degli organi. In tali circostanze, la chiusura fasciale primaria sotto tensione può essere difficile ed è associata a un’insufficienza d’organo multipla, a un’infezione necrotizzante della parete addominale e a una maggiore mortalità. Un’operazione iniziale può essere necessaria per il drenaggio e per rimuovere il tessuto necrotico. Possono poi seguire altre operazioni per rimuovere completamente l’ascesso.
La peritonite associata a pancreatite spesso richiede un trattamento medico intensivo per 12-24 ore prima di contemplare qualsiasi procedura chirurgica. Lo sbrigliamento chirurgico e l’esplorazione ripetuta sono preferiti e un approccio percutaneo dovrebbe essere evitato a meno che raccolte definite di liquido intorno al pancreas richiedano un drenaggio in pazienti stabili.

Prognosi

Ascesso

La prognosi è migliorata considerevolmente con l’avvento del drenaggio sotto scansione CT. I decessi sono generalmente dovuti al processo patologico sottostante o a focolai di infezione non sospettati. I fattori di rischio per gli esiti clinici avversi includono l’età più avanzata e la necessità di procedure chirurgiche multiple.

Peritonite

Il principale fattore prognostico nella SBP nei pazienti cirrotici è la disfunzione renale. Uno studio ha riportato che il tasso di mortalità tra i pazienti con disfunzione renale era del 67%, rispetto a solo l’11% dei pazienti che hanno mantenuto una funzione renale normale.
Vari sistemi di punteggio sono stati utilizzati per prevedere la prognosi della peritonite, la maggior parte dei quali si basano sui segni sistemici del paziente e il grado, se presente, di insufficienza d’organo. Uno dei più usati è il sistema di punteggio Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
Uno studio ha trovato che la prognosi nella peritonite secondaria era più legata agli organismi presenti nel liquido peritoneale che alla causa della peritonite. Così, mentre non c’era differenza nell’incidenza dello shock e nell’esito tra i pazienti con peritonite postoperatoria e quelli con peritonite acquisita in comunità, gli enterococchi e il lievito nel liquido peritoneale erano associati a un esito peggiore. L’origine biliare della peritonite era un fattore di rischio indipendente per la mortalità.